陳敏捷，王曉光，劉梟榮，倪全法，鐘征翔

（嘉興市第二醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

結(jié)石性腸梗阻是膽道結(jié)石少見的并發(fā)癥[1]。近年來隨著膽道結(jié)石的發(fā)生率升高，結(jié)石性腸梗阻的發(fā)生率亦有升高，但膽腸內(nèi)引流術(shù)后的結(jié)石性腸梗阻僅有零星報道。近期嘉興市第二醫(yī)院收治一例Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流術(shù)后空腸橋袢結(jié)石性腸梗阻伴腸壞死，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男，65歲因“右上腹疼痛4 h”于2018年2月12日收住我科?；颊?0年前因膽囊結(jié)石在我院行膽囊切除術(shù)，8年前因肝內(nèi)外膽管結(jié)石在我院行膽總管切開取石+Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后一般情況可?；颊弑敬稳朐呵? h出現(xiàn)右上腹疼痛，程度較劇，呈持續(xù)性頓痛，伴后腰部放射痛，伴小便輕度發(fā)黃，無明顯皮膚眼白發(fā)黃，伴惡心嘔吐1次，吐出少量胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，無肛門停止排氣排便等。查體：T 36.4 ℃，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，右上腹可觸及4 cm×3 cm大小質(zhì)硬腫塊，活動度可，伴壓痛，肝區(qū)叩痛陽性，腸鳴音4次/分。實驗室檢查血常規(guī)/CRP：白細胞3.6×109/L，中性粒細胞3.4×109/L，中性粒細胞百分比94%，CRP 18.3 mg/L；肝功能：BIL 50.5 mol/L，DBIL 34.9 μmol/L，ALT 172 U/L，AST 444 U/L，GGT 354 U/L，ALP 291 U/L，TBA 179.5 μmol/L。腹部增強CT提示：膽腸內(nèi)引流術(shù)后，肝內(nèi)膽管擴張，輸入袢結(jié)石，直徑3.6 cm×2.7 cm，伴局部腸管炎性改變（圖1），診斷為“急性膽管炎、梗阻性黃疸、膽腸內(nèi)引流術(shù)后、輸入袢結(jié)石”，予以補液、護肝、退黃、抗炎等對癥治療。

2018年2月15日晚患者突發(fā)腹痛加重，程度劇烈，伴惡心嘔吐。查體：T 37.1 ℃，腹稍隆起，左下腹壓痛，伴輕度反跳痛及肌衛(wèi)，可觸及約4 cm×3 cm大小質(zhì)硬腫塊，活動度欠佳，伴壓痛，腸鳴音亢進。復查腹部CT提示：膽腸內(nèi)引流術(shù)后、肝內(nèi)膽管擴張伴積氣、左下腹小腸內(nèi)高密度影，近端腸腔積液擴張，腹腔少量積液，考慮結(jié)石性腸梗阻。予以剖腹探查術(shù)中見上腹部廣泛粘連，腹腔少量炎性滲出，原Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流空腸橋袢擴張充血水腫，距腸腸吻合口約12 cm處局段小腸（約7 cm）腸壁松弛呈紫黑色（圖2），其內(nèi)可觸及結(jié)石，遠端腸管粘連狹窄，探查膽腸吻合口及腸腸吻合口無明顯狹窄，其他腹腔臟器無明顯異常，遂行小腸切開取石、局段壞死腸袢切除、空腸袢斷端吻合，留置引流管后關(guān)腹。術(shù)后予以對癥支持治療，患者病情恢復順利后出院。隨訪6個月無明顯異常。

圖1 術(shù)前CT小腸腔內(nèi)顯示3.6 cm×2.5 cm大小高密度影，考慮此處為結(jié)石性腸梗阻部位

討論

結(jié)石性腸梗阻是多因一枚或多枚結(jié)石膽道結(jié)石進入胃腸道后難以通過狹窄或蠕動較弱腸段導致的機械性腸梗阻，最早由Bartholin于1654年報告。Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流后出現(xiàn)結(jié)石性腸梗阻較為特殊。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽道結(jié)石的復發(fā)率＜2%[2]。結(jié)石再發(fā)的因素尚不明確，既往研究主要集中在膽腸吻合口狹窄、空腸橋袢梗阻、異物刺激、細菌滋生及反復反流性膽管炎等方面[3-4]。本例患者Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流術(shù)后無明顯反復膽管炎、空腸橋袢梗阻等征象，結(jié)石取出后內(nèi)見殘存的絲線，結(jié)石復發(fā)考慮與線結(jié)反應相關(guān)。Gachabayov等[5]也報道過一例膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后縫線導致的結(jié)石性腸梗阻，并認為不可吸收縫線為結(jié)石的形成提供了框架。

結(jié)石性腸梗阻常表現(xiàn)為反復可緩解的不全性腸梗阻，癥狀時輕時重，故亦稱之為“翻滾性或滾動性腸梗阻”，部分患者因中間疼痛緩解而耽誤就診時間。膽石性腸梗阻具有特殊的CT征象，稱為Rigler三聯(lián)征：（1）腸梗阻征象；（2）胃腸道結(jié)石影；（3）膽囊或膽管內(nèi)積氣。除此之外，腹部CT能客觀、全面的評估病情，為結(jié)石性腸梗阻首選的檢查方法[6]。病情允許者建議完善鋇劑胃腸道造影和上腹部MRI+MRCP，明確結(jié)石梗阻部位、了解是否并存吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管狹窄及肝內(nèi)膽管結(jié)石等膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)后并發(fā)癥。筆者認為有膽道結(jié)石病史患者出現(xiàn)腸梗阻伴膽道感染應當高度懷疑結(jié)石性腸梗阻可能，仔細詢問病史，根據(jù)嘔吐物是否含膽汁可估計結(jié)石梗阻部位，注意腹部查體此類患者多數(shù)可觸及腹腔質(zhì)硬可移動的腫塊，腹痛緩解期因重視腹部X線、B超、CT等輔助檢查的復查利于疾病的診治。

圖2 距腸腸吻合口約12 cm處約7 cm小腸壞死

一般認為，細小的膽石多可隨腸蠕動，自行排出體外；直徑大于2.5 cm的膽石多會造成腸梗阻；部分患者存在腸道狹窄或局段腸袢蠕動減弱小結(jié)石亦可導致腸梗阻[7-8]。本例梗阻原因：主要考慮結(jié)石較大（3.6 cm×2.7 cm），另外手術(shù)后腸袢粘連狹窄亦是一大原因。國內(nèi)姜皓等[9]根據(jù)膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后結(jié)石腸梗阻梗阻部位不同將其分成2種類型：I型結(jié)石位于輸出袢，導致輸出袢梗阻；II型是結(jié)石位于空腸袢，導致空腸袢梗阻。其中以II型較為危急，因大量的腸液、膽汁無法吐出可導致嚴重的閉袢性腸梗阻及反流性膽管炎，如不及時處理將危及生命。膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)后解剖改變、腹腔粘連等，再手術(shù)是對術(shù)者的一大挑戰(zhàn)。橋袢結(jié)石手術(shù)治療的總原則是祛除橋袢梗阻因素，切開橋袢取石，橋袢通暢引流[10]。如術(shù)前明確無明顯橋袢梗阻因素及Roux-en-Y術(shù)后并發(fā)癥者，僅需行腸切開取石或腸部分切除吻合[11]；明確有橋袢梗阻因素及并發(fā)癥者，是否一期手術(shù)，應做好手術(shù)評估，一般情況較好者可遵循“取凈結(jié)石、糾正狹窄、去除病灶、通暢引流”的手術(shù)原則[12]。急診手術(shù)中應注意探查空腸袢長短、有無梗阻、膽腸吻合口有無狹窄及肝內(nèi)膽管情況等，如無特殊情況并不推薦急診行Roux-en-Y切除重建。近年來消化內(nèi)鏡發(fā)展迅猛，有研究者利用內(nèi)鏡技術(shù)診治膽腸Roux-en-Y術(shù)后膽道疾病取得了較為滿意的效果[13-14]，經(jīng)驗豐富有條件的內(nèi)鏡中心可予以嘗試。

綜上所述，膽腸Rou-en-Y術(shù)后結(jié)石性腸梗阻雖少見，但診治棘手，通過本例個案報道加文獻復習，給臨床醫(yī)師加深對此疾病的認識提供借鑒，促進臨床診治。