李皇保，周俊，吳曉俊，趙鳳慶，閔捷

（嘉興市第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

膽囊癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)超過(guò)一半的患者已發(fā)展至TNM IV期[1]，因此預(yù)后差。即使是手術(shù)后的患者，5年生存率僅有20%左右[2]。對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確判斷是制定術(shù)后后續(xù)治療方案的重要條件，因此患者預(yù)后情況評(píng)估方法的可靠度和準(zhǔn)確性至關(guān)重要。TNM分期雖然可以對(duì)治療進(jìn)行指導(dǎo)，但是它納入的危險(xiǎn)因素僅有腫瘤侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性不足，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)可視化及個(gè)體化應(yīng)用[3]。

列線圖是一個(gè)能綜合分析預(yù)后危險(xiǎn)因素從而進(jìn)行可視化、個(gè)體化評(píng)估的方法[3]。但是在膽囊方面，目前僅發(fā)現(xiàn)少量的相關(guān)研究[4-6]，而且由于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及適用范圍的原因，這些研究的局限性均較大。本研究提取SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program）數(shù)據(jù)庫(kù)中膽囊癌患者的臨床病理數(shù)據(jù)，評(píng)估影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上建立列線圖，從而為臨床醫(yī)師對(duì)膽囊癌預(yù)后判斷及治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)資料獲取

使用SEER*stat軟件從數(shù)據(jù)庫(kù)提取數(shù)據(jù)，提取條件為“發(fā)病部位：膽囊；診斷年份：2004至2014年；既往無(wú)腫瘤病史，膽囊癌為首發(fā)原發(fā)腫瘤”，提取變量為“病案號(hào)、登記地址（州）、性別、年齡、種族、婚姻、診斷年份、分化等級(jí)、手術(shù)方式、區(qū)域淋巴結(jié)檢出數(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、腫瘤直徑、侵襲范圍、轉(zhuǎn)移情況、病理類型、TNM分期（因第六版TNM分期在數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)完整性較好，故本文TNM分期參照第六版）、疾病相關(guān)生存狀態(tài)、生存時(shí)間”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)手冊(cè)選擇行膽囊根治性切除術(shù)[RX Summ-Surg Prim Site（1998+）：40，50，60]；既往無(wú)腫瘤病史，且膽囊癌為首發(fā)原發(fā)惡性腫瘤。診斷年份為2004至2014年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：SEER數(shù)據(jù)庫(kù)目前更新至2014年12月，共獲得7 943例膽囊癌患者數(shù)據(jù)。為使所有患者獲得至少1年以上隨訪，排除診斷年份為2014年者；同時(shí)剔除30 d內(nèi)死亡者、各變量中有缺失值者及隨訪信息不完整者的數(shù)據(jù)，獲得2004年1月至2013年12月具有完整信息的有效數(shù)據(jù)832例。

1.3 數(shù)據(jù)分組

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了美國(guó)18個(gè)州的腫瘤患者信息及隨訪信息，通過(guò)整群隨機(jī)抽樣法，選取11個(gè)州的608例患者作為訓(xùn)練集，另外7個(gè)州（Connecticut,Hawaii, Iowa, New Jersey, New Mexico, Rural Georgia, San Jose-Monterey）的224例患者作為驗(yàn)證集，訓(xùn)練集與驗(yàn)證集的特征對(duì)比詳見表1。

1.4 隨訪

數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)每年連續(xù)隨訪，隨訪內(nèi)容包括死亡時(shí)間（精確到月）、生存狀態(tài)，其中死亡類型包括總死因死亡與疾病相關(guān)死亡，本研究采用疾病相關(guān)死亡為終止事件，隨訪時(shí)間截止為2014年12月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 22.0（IBM Corporation，Armonk，NY，USA）軟件包實(shí)現(xiàn)。在患者基線資料中，非正態(tài)分布變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。為使變量可納入列線圖分析，連續(xù)性變量采用X-tile軟件（Rimm Laboratory，Yale School of Medicine，New Haven，CT，USA）獲取最佳截取值轉(zhuǎn)換為分類變量[7]。壽命表法計(jì)算1、3、5年生存率，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型篩選影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。列線圖的繪制使用R語(yǔ)言（The R Project for Statistical Computing，Vienna，Austria）的survival包及rms包實(shí)現(xiàn)，變量得分使用nomogramEx包計(jì)算。列線圖的準(zhǔn)確性通過(guò)一致性指數(shù)（C-index）及校正曲線判斷[8]。內(nèi)部驗(yàn)證通過(guò)Bootstrap法重復(fù)取樣1 000次自檢完成，外部驗(yàn)證通過(guò)驗(yàn)證集進(jìn)行驗(yàn)證。本研究與AJCC分期的預(yù)測(cè)能力比較采用R語(yǔ)言的rcorrp.cens函數(shù)實(shí)現(xiàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入資料的臨床病理情況

通過(guò)提取SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2004年1月至2014年12月的膽囊癌數(shù)據(jù)，42.6%（3 387/7 943）的膽囊癌診斷時(shí)為TNM IV期，接受根治手術(shù)者占49.0%（3 894/7 943）。剔除各個(gè)變量中含有缺失值的數(shù)據(jù)后共有832例患者納入研究，根據(jù)整群隨機(jī)抽樣法，608例患者進(jìn)入訓(xùn)練集，224例患者納入驗(yàn)證集。各組的臨床病理資料詳見表1。訓(xùn)練集與驗(yàn)證集的基本資料差異不明顯，只有種族及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在對(duì)變量進(jìn)行分組時(shí)，根據(jù)侵襲范圍繪制的Kaplan-Meier生存曲線中侵犯至膽囊肌層外結(jié)締組織以內(nèi)的各組（黏膜層、肌肉固有層、膽囊肌層外結(jié)締組織）的曲線有較多重合及交叉，故將以上3組合并成“肌肉層外結(jié)締組織”組。

表1 訓(xùn)練集及驗(yàn)證集患者臨床病理基線資料

2.2 DSS與危險(xiǎn)因素

訓(xùn)練集患者的中位疾病相關(guān)生存（disease-specific survival，DSS）期為22.07個(gè)月，術(shù)后1、3、5年DSS率為67.6%、36.8%、29.2%。多因素回歸分析提示性別、年齡、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、侵襲范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），病理類型、婚姻狀態(tài)、種族、區(qū)域淋巴結(jié)檢出數(shù)等因素與預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞ 0.05）。Cox多因素回歸分析見表2。

表2 DDS Cox多因素回歸分析

2.3 DSS預(yù)后列線圖

列線圖基于上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制，見圖1，內(nèi)部驗(yàn)證的C-index為0.76（95%CI0.74～0.78），術(shù)后5年DSS校正曲線提示在觀察值與預(yù)測(cè)值之間有良好的一致性（圖2A）。AJCC分期的C-index為0.70（95%CI0.67～0.73），本列線圖的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于AJCC分期，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。根據(jù)各變量的相應(yīng)回歸系數(shù)，由R語(yǔ)言nomogramEx包計(jì)算各變量相應(yīng)得分，見表2，每個(gè)患者可基于列線圖或根據(jù)表2中單個(gè)變量的得分計(jì)算總分，然后根據(jù)總分在列線圖上獲取對(duì)應(yīng)的1、3、5年預(yù)測(cè)生存率。例如某患者男，65歲，病理分級(jí)中分化，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑2 cm，侵犯漿膜層，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則可以通過(guò)以上各變量在列線圖“評(píng)分”線上尋找對(duì)應(yīng)的得分，或直接從表2中獲取變量的對(duì)應(yīng)得分，這兩種方法是等效的。根據(jù)各變量的得分計(jì)算總分為31.5+0+0+80+0+50+0=161.5，然后在“總分”線上找到161.5，做一條向下垂直線，得到該患者1、3、5年的生存率約為72%、36%、27%，該預(yù)測(cè)值的準(zhǔn)確性為76%（C-index值）。

2.4 列線圖預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的外部驗(yàn)證

驗(yàn)證集的中位DSS生存期為25.14個(gè)月，術(shù)后1、3、5年DSS相關(guān)生存率為71.0%、38.7%、30.5%。外部驗(yàn)證C-index為0.73（95%CI0.68～0.78），以5年生存率為例，外部驗(yàn)證與訓(xùn)練集的一致性較好（圖2B）。

圖1 DSS列線圖（pDSS：預(yù)測(cè)疾病相關(guān)生存率）

圖2 列線圖校正曲線

3 討論

在本研究中，我們從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中提取信息完整的膽囊癌根治手術(shù)后的患者資料共832例，其中608例患者作為訓(xùn)練集，224例患者作為外部驗(yàn)證集。經(jīng)過(guò)Cox回歸分析，我們納入7個(gè)影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素作為列線圖的變量，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，本列線圖顯示出較高的準(zhǔn)確度，與既往的預(yù)后評(píng)估方法（AJCC分期）相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可視化、個(gè)體化，可為個(gè)體的膽囊癌患者預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

3.1 影響膽囊癌根治性切除術(shù)后DSS生存率的危險(xiǎn)因素

根據(jù)Cox回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)性別、年齡、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、侵襲范圍、轉(zhuǎn)移情況等是影響根治性切除術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、侵襲范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素對(duì)預(yù)后的影響已獲得廣泛認(rèn)同[9-10]。在既往的研究中，性別及年齡對(duì)預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)的研究普遍認(rèn)為性別、年齡對(duì)預(yù)后無(wú)影響[11-13]，而部分國(guó)外的文獻(xiàn)則提示男性、高齡為危險(xiǎn)因素[14-15]，本研究提示女性的發(fā)病率雖然高于男性，但是預(yù)后好于男性，與國(guó)外的研究結(jié)論相符。另外隨著分組年齡的增加，患者預(yù)后變差，年齡對(duì)預(yù)后的影響可能來(lái)源于高齡導(dǎo)致的全身機(jī)能減退及其他合并癥對(duì)壽命的影響[16]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果的差異可能與納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 列線圖的建立及驗(yàn)證

基于以上預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究建立了預(yù)測(cè)膽囊癌術(shù)后DSS生存率的列線圖。建立的列線圖在預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性上表現(xiàn)出色，訓(xùn)練組的內(nèi)部驗(yàn)證和驗(yàn)證組的外部驗(yàn)證C-index分別是0.76和0.73，5年生存率的校正曲線也顯示列線圖預(yù)測(cè)的疾病相關(guān)生存率與實(shí)際觀察的生存率一致性較好。目前國(guó)內(nèi)有一篇基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的膽囊癌列線圖文獻(xiàn)，但是該文過(guò)于強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的作用，忽略了其他影響預(yù)后的變量，而且并未進(jìn)行驗(yàn)證，存在較多不足[17]。通過(guò)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，也僅發(fā)現(xiàn)少量相關(guān)研究，其中兩篇研究用于評(píng)價(jià)術(shù)后放化療效果，而且第一作者為同一個(gè)研究者[5-6]，一篇用于預(yù)測(cè)磁化膽囊患者中早期膽囊癌的發(fā)生情況[4]。我們根據(jù)臨床工作中易于獲取的臨床病理因素建立的列線圖彌補(bǔ)了以上文獻(xiàn)的不足，可在預(yù)后評(píng)估時(shí)發(fā)揮重要作用。

3.3 列線圖與傳統(tǒng)AJCC分期的比較

本列線圖對(duì)膽囊癌術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性（C-index 0.76）優(yōu)于傳統(tǒng)的AJCC分期（C-index 0.70）。傳統(tǒng)的AJCC分期主要基于膽囊癌侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，雖然能夠?qū)︻A(yù)后及后續(xù)治療提供給指導(dǎo)，但是影響預(yù)后的因素還包括性別、年齡、分化程度及腫瘤直徑等，在對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估中，應(yīng)充分考慮以上因素。我們的研究也證明，在納入以上因素后，列線圖的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有所提高。而且以上因素在根治性手術(shù)患者中易于獲取，在臨床工作中具有很好的實(shí)用性。

3.4 本研究的局限性

盡管我們提供了一個(gè)準(zhǔn)確性較高的列線圖模型，但是該模型還有以下不足。首先，其他影響預(yù)后的因素如放化療情況、靶向治療、炎癥狀態(tài)等由于數(shù)據(jù)庫(kù)本身的缺陷未納入。其次，雖然該列線圖進(jìn)行了外部驗(yàn)證且驗(yàn)證證明一致性較好，但數(shù)據(jù)均來(lái)源于美國(guó)，如果有東方人種的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，可能效果更好。

綜上所述，性別、年齡、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、侵襲范圍、轉(zhuǎn)移情況等是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于以上因素建立的列線圖能較準(zhǔn)確、直觀地個(gè)體化預(yù)測(cè)膽囊癌術(shù)后患者的疾病相關(guān)生存率。

4 致謝

感謝美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提供的開放獲取數(shù)據(jù)。