雷源標(biāo)湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000

研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為缺血性腦卒中的高危因素，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要原因[1]。臨床治療頸動(dòng)脈狹窄以改善腦供血、緩解腦組織缺血癥狀從而預(yù)防腦卒中為主要目的[2]。以往治療主要采用藥物、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療，近年來隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄的治療中推廣使用。為進(jìn)一步明確頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果，對(duì)該院自2016年1月—2018年1月收治的80例頸動(dòng)脈狹窄患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受手術(shù)治療的80例頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頸動(dòng)脈彩超、頸部大血管CTA或全腦血管造影證實(shí)；②頸動(dòng)脈狹窄程度在70%以上；③3周內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重缺血性腦卒中；④均為首次發(fā)作；⑤未見嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎功能障礙等；⑥患者均知曉該次研究且簽署知情同意書。其中采用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的40例患者作為觀察組，采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的40例患者作為參考組。觀察組：男22例，女18例，年齡40～78 歲，平均（56.87±5.55）歲。參考組：觀察組：男 21例，女 19 例，年齡 40～77 歲，平均（56.90±5.61）歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

參考組接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。觀察組接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，具體如下：手術(shù)前5 d叮囑患者口服阿司匹林腸溶片 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160684）治療，100 mg/d；硫酸氯吡格雷 （國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029;進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20171237）治療，75 mg/d；阿托伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字：H20051407）治療，20 mg/d。術(shù)前3 d對(duì)患者體格進(jìn)行全面檢查，完善常規(guī)化驗(yàn)。Seldinger技術(shù)將8F導(dǎo)管鞘經(jīng)股動(dòng)脈置入，明確頸動(dòng)脈狹窄的程度、部位、長(zhǎng)度、硬化斑塊及是否潰瘍等，選擇合適支架及預(yù)擴(kuò)球囊。加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引導(dǎo)管開口，直至頸動(dòng)脈狹窄下方約3 cm，腦保護(hù)裝置通過狹窄部位，并在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)釋放保護(hù)傘，擴(kuò)張球囊在保護(hù)傘絲引導(dǎo)下進(jìn)入狹窄部位擴(kuò)張，動(dòng)脈注入阿托品0.5 mg，期間嚴(yán)密觀察患者心率、血壓等，送入并充分定位支架，透視狀態(tài)下緩慢釋放，明確支架位置、固定、貼壁是否充分等。復(fù)查造影，若殘余率在40%以上，行球囊后擴(kuò)張，殘余率下降至20%以內(nèi)時(shí)，則將保護(hù)傘回收，并觀察內(nèi)部是否出新碎屑。導(dǎo)管鞘拔除后常規(guī)縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，排除腦出血等?？诜⑺酒チ帜c溶片、硫酸氯吡格雷、阿托伐他汀，療程為3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行CTA復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后進(jìn)行腦血管造影檢查，觀察兩組患者血管狹窄率、血管直徑；②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄3、6個(gè)月時(shí)患者SSS評(píng)分[3]、ADL評(píng)分[3]。 SSS 評(píng)分：包括意識(shí)（0～6 分）、定向力（0～6分）、眼球運(yùn)動(dòng)（0～4 分）、語言（0～10 分）、上肢肌力（0～6 分）、手部肌力（0～6 分）、下肢肌力（0～6 分）、步行能力（0～12分），滿分0～56分，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)卒中越輕。ADL評(píng)分：包括大小便、修飾、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上樓梯、穿衣、洗澡及用廁等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明運(yùn)動(dòng)能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈狹窄率比較

手術(shù)后，觀察者組患者頸動(dòng)脈狹窄率為5.0%（2/40），參考組患者頸動(dòng)脈狹窄率為 7.5%（3/40），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213,P=0.644）。

2.2 兩組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速比較

手術(shù)后，觀察組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速均明顯小于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥，參考組術(shù)后3例腦過度灌注、3例迷走神經(jīng)反射，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.486，P=0.011）。

2.4 兩組SSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較

術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組SSS評(píng)分均明顯高于參考組，患者ADL評(píng)分均明顯高于參考組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速比較[（±s），cm/s]

表1 兩組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速比較[（±s），cm/s]

組別 頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈觀察組（n=40）參考組（n=40）t值 P值89.57±21.91 137.77±20.28 10.211 0.000 113.36±18.38 223.72±20.06 25.654 0.000

表2 兩組SSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組SSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=40）參考組（n=40）t值P值3個(gè)月SSS評(píng)分 ADL評(píng)分6個(gè)月SSS評(píng)分 ADL評(píng)分22.39±2.10 26.70±2.22 8.920 0.000 62.18±6.27 49.99±7.10 8.139 0.450 12.30±2.21 18.39±2.30 12.075 0.000 72.11±6.80 61.66±7.02 6.762 0.000

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂、栓塞、頸動(dòng)脈管腔狹窄等均為為缺血性卒中一級(jí)短暫性腦缺血發(fā)生的主要原因之一，患者多存在糖尿病、高血壓及高脂血癥等病史。近年來隨著醫(yī)療診斷水平的提高及社會(huì)的快速發(fā)展，頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生及檢出率顯著提高。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，15%的缺血性卒中是由于頸動(dòng)脈狹窄引起，若頸動(dòng)脈狹窄超過70%，則患者發(fā)生卒中的概率達(dá)到13%[4]，因此盡早評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度并進(jìn)行早期干預(yù)，能夠限制降低缺血性腦卒中的發(fā)生，預(yù)防患者殘疾及死亡。以往臨床治療主要以藥物保守治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等進(jìn)行治療，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)為安全高效的方法，并逐漸在臨床推廣使用。

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療具有無需阻斷頸動(dòng)脈血流、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，尤其是在頸總動(dòng)脈近端狹窄、接近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療中效果確切[5]。該院近年來在部分頸動(dòng)脈狹窄者的治療中采用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥，參考組術(shù)后出現(xiàn)6例不同部位感染（P<0.05），分析認(rèn)為在介入術(shù)治療的同時(shí)，我們通過置入腦保護(hù)裝置，有效減少了并發(fā)癥在的發(fā)生，證明了頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)操作過程中腦灌注為頸動(dòng)脈支架植入術(shù)常見并發(fā)癥，可引起同側(cè)顱內(nèi)出血等，因此在術(shù)前、術(shù)中要嚴(yán)格控制血壓，一旦發(fā)生立即給予糖皮質(zhì)激素、脫水劑等進(jìn)行性治療[6]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是通過股動(dòng)脈、靜脈插管，經(jīng)血管自然管道治療顱內(nèi)、頸部腦血管疾病的微創(chuàng)技術(shù)，在手術(shù)中醫(yī)生需注意支架通過狹窄部位時(shí)可能引起碎片脫落，或者漏過較小的脫落碎片，威脅患者生命安全，因此操作者要不斷提高自身專業(yè)水平，在支架置入前，需充分灌注將氣體徹底排出，對(duì)病變部位多角度觀察，觀察無壓力嵌頓后進(jìn)行操作及調(diào)整[7-8]。該次研究結(jié)果顯示，觀察組、參考組術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄率分別為 5.0%、7.5%（P＞0.05），然而觀察組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速分別為 （89.57±21.91）cm/s、（113.36±18.38）cm/s，均顯著低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的微創(chuàng)介入手段，取得了與傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相似的臨床效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[9]。

SSS評(píng)分為臨床評(píng)價(jià)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的主要量表之一，從患者生理、認(rèn)知及心理等層面全面評(píng)價(jià)，具有較高的可信度及有效度。該次研究中，為對(duì)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，患者出院后均接受為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí) SSS 評(píng)分分別為（22.39±2.10）分、（12.30±2.22）分明顯高于參考組（P<0.05），與田榮等[8]研究結(jié)果相似，其在對(duì)介入支架植入術(shù)及頸動(dòng)脈造影組患者SSS評(píng)分進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者治療后SSS評(píng)分為（10.32±2.3）分，明顯低于后者（15.9±2.5）分。表明頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄能夠達(dá)到理想的遠(yuǎn)期效果。ADL評(píng)分在多種疾病的診斷中均為有效輔助工具，尤其是新入院、危重、手術(shù)、再次手術(shù)及住院時(shí)間≥30 d患者[10-11]，能夠反映患者基本現(xiàn)狀以及其基本的診療需求。近年來，ADL評(píng)分逐漸用于腦血管疾病患者肢體功能康復(fù)評(píng)價(jià)中，該次研究中，觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月ADL評(píng)分均明顯高于參考組 （P<0.05），分析認(rèn)為與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)早期血管復(fù)通，減少神經(jīng)損害有關(guān)。目前臨床關(guān)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的適用癥及禁忌證尚不明確，一般而言，對(duì)于一些慢性病、進(jìn)行治療中的患者而言，只要通過術(shù)前評(píng)估即可手術(shù)，然而對(duì)于深昏迷、心臟、肝腎、肺部及血液等器官存在嚴(yán)重功能障礙者而言，他們手術(shù)耐受性較差，機(jī)體抵抗力差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此需謹(jǐn)慎選擇治療方案。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄效果確切，可促使受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于患者肢體功能的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，具有比較優(yōu)勢(shì)。