殷曉偉，張秀平，何芳

解放軍第三一六醫(yī)院內二科，北京 100093

酒精性心肌病 （alcoholic cardiomyopathy，ACM）是由長期大量飲酒而導致的獲得性心肌病，可引起心肌結構和功能的異常，出現(xiàn)慢性心衰、心律失常等表現(xiàn)，一般經(jīng)過及時的診斷和恰當?shù)闹委?，心臟結構和功能可恢復正常，是一種可逆轉的心肌?。╮eversible cardiomyopathy）[1]。該文報告一例曾誤診為擴張型心肌病 （dilated cardiomyopathy，DCM），后于2017年 7月12日入該院，經(jīng)詳詢飲酒史并結合臨床癥狀、檢查結果確診為酒精性心肌病 （alcoholic cardiomyopathy，ACM）的病例資料，總結酒精性心肌病的診治經(jīng)驗，為該病的臨床診斷與治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

患者，男性，48歲，因“勞累后胸悶、氣短3個月，加重1個月”于2017年7月12日入院?；颊哂?017年4月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，多于勞累后發(fā)生，每次持續(xù)10 min左右，無心前區(qū)疼痛、肩背部放射痛，無頭痛、大汗，無暈厥，休息可緩解，但易出現(xiàn)咳嗽。1個月前患者前往當?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗炎治療后咳嗽癥狀好轉，但活動后心慌、氣短癥狀逐漸加重，伴有面部浮腫及下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。當?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮；心臟超聲示：全心擴大，左心為著，左室壁及右室壁運動彌漫性減低，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）31%，左房前后徑43.6 mm，左室舒張末內徑63.3 mm（表1）。當?shù)蒯t(yī)院診斷為擴張性心肌病，予瑞泰、倍他樂克、氫氯噻嗪、安體舒通等藥物治療，具體劑量不詳?；颊咝貝灐舛叹徑獠幻黠@，遂來該院就診。患者自發(fā)病以來，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咯粉紅色泡沫痰，精神、睡眠差，大小便正常，飲食稍差，體重近半年下降有5 kg?；颊咂剿伢w健，無高血壓、冠心病、糖尿病病史；出生并生長于原籍，長期在北京做建筑工人；無放射性及有毒物質接觸史，無抽煙嗜好，飲酒史10余年，每日飲白酒約100 g。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓130/75 mmHg。胸廓無畸形，雙側呼吸活動度一致，語顫正常，叩診清音，雙側肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，未捫及心前區(qū)震顫，心濁音界叩診向左下方擴大，心率70次/min，節(jié)律不整，心音強弱不等，每分鐘可聞及16個早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖示頻發(fā)室性早搏。初步診斷：心肌病待查，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能不全，心功能3級（NYHA分級）。治療：戒酒，予單硝酸異山梨酯脂、安體舒通、阿司匹林、倍他樂克、瑞泰、速尿、胺碘酮、地高辛等擴血管、強心、利尿、抗血小板聚集、抗心律失常藥物治療，同時監(jiān)測患者血壓、心律、電解質、肝腎功能、尿量情況。入院第2天患者24 h動態(tài)心電圖示：全天平均心率84次/min，室性早搏數(shù)為4萬次，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律，有短陣室性心動過速，無長R-R間歇，伴有ST-T改變。心臟超聲示：左心擴大，余各房室腔大小形態(tài)正常，左室壁厚度正常，靜息狀態(tài)下見室壁運動彌漫性減弱，左室整體功能減低，各瓣膜形態(tài)結構正常，左室射血分數(shù)38%，左房前后徑37.4 mm，左室舒張末內徑60.2 mm（表1）?；颊叽舜涡呐K超聲結果較一個月前在當?shù)蒯t(yī)院的檢查結果有好轉，考慮與近日未再飲酒及治療有關，且進一步提示本病屬可逆性心肌病。因患者無心臟病病史，無心臟病家族史，有長期飲酒史，可排除除飲酒外其他危險因素及其他可逆性心肌病，最終診斷該為酒精性心肌病，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能不全，心功能3級（NYHA分級）。明確診斷后，在上述藥物治療的基礎上囑患者絕對戒酒，臥床休息，低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素飲食，同時加用復合維生素B及維生素C治療。2周后患者病情緩解，無明顯胸悶、心慌，雙下肢無水腫，每分鐘可聞及早搏6個，每日尿量約2 000 mL，復查心臟超聲示：左室射血分數(shù)58%，左房前后徑37.0 mm，左室舒張末內徑54.6 mm（表1），明顯較前好轉，予以出院。出院后囑患者嚴格戒酒，繼續(xù)口服胺碘酮、地高辛、能氣朗、阿司匹林、瑞泰、萬爽力、安體舒通、雙氫克尿噻、倍他樂克治療，此外門診隨診。因服用胺碘酮，囑患者在1個月后復查甲狀腺功能，若正常，可逐漸延長監(jiān)測時間；同時在半年后復查胸片（注意肺纖維化）。隨訪3個月后，患者無胸悶、氣短、體力活動受限，心臟超聲示：左室射血分數(shù)62%，左房前后徑27.2 mm，左室舒張末內徑48.2 mm，心臟結構及功能基本正常（表1），患者恢復正常工作及生活。

表1 患者不同時間心臟超聲結果

2 討論

酒精性心肌病是由長期大量飲酒而導致心肌受損，繼而引起心臟擴大、心律失常、心功能不全、心力衰竭等病理表現(xiàn)的一種非缺血性的擴張型心肌病，屬于可逆性心肌病。通常認為大量飲酒導致的氧化應激、細胞凋亡、線粒體結構及功能障礙、脂肪酸代謝紊亂，蛋白質合成減少及降解加速、維生素B族缺乏是酒精性心肌病的主要發(fā)病機制[2]。酒精性心肌病約占擴張型心肌病的23%～47%[3]，臨床上酒精性心肌病與擴張型心肌病的癥狀表現(xiàn)、影像所見相似，且該病在臨床中受重視程度不高，極易被誤診為擴張型心肌病。該例患者“因活動后心慌、氣短”前往當?shù)蒯t(yī)院就診，心臟超聲示全新擴大，遂被誤診為擴張型性心肌病?；颊呷朐摽坪螅瑢ζ溥M行詳細詢問病史，得知其并無心臟病、心肌病病史及相關家族病史，追問個人史發(fā)現(xiàn)其有長期飲酒史（每日約100 g），結合患者病史、癥狀表現(xiàn)、個人史以及家族史，可排除除飲酒外其他危險因素及其他可逆性心肌病，考慮其應為長期大量飲酒導致心肌能量代謝異常的酒精性心肌病。參考相關研究，該文認為酒精性心肌病診斷可遵循以下四點：①有心臟擴大、心肌受損的癥狀、體征及影像學所見；②患者有長期大量飲酒史，其中每日酒精攝入量不少于80 g/d，時間至少持續(xù)5年；③排除其他原因導致的心功能不全；④對于不能完全排除其他原因、確難鑒別的可考慮兩種或兩種以上心臟病并存[1，4-5]。酒精性心肌病屬于可逆性心肌病，在明確診斷之后，其治療并不復雜。一般情況下，酒精性心肌病的治療主要包括絕對戒酒、休息、加強膳食營養(yǎng)，以及對并發(fā)癥進行及時的處理，如予以抗心律失常和抗心力衰竭等對癥治療。該例患者按照上述原則進行治療后，病情好轉，隨訪3個月后，患者超聲心動圖等檢查結果基本恢復正常，可以正常工作生活，總體來說預后較好。從中提示我們該病治療的關鍵在于及早戒酒，因此早期診斷及干預對酒精性心肌病的預后至關重要[1，6-8]。而對于接受及了時診斷及治療的患者，其預后往往較好[9-10]。

綜上，酒精性心肌病與擴張型心肌病表現(xiàn)類似，且酒精性心肌病在臨床中受重視程度不夠，導致酒精性心肌病容易忽被誤診為擴張型心肌病，進而影響治療、預后。臨床上應注意兩者之間的鑒別，尤其應重視飲酒史在該病診斷中的重要意義。該病在治療上應絕對戒酒、休息、注意補充營養(yǎng)，并應及時予以抗心律失常和抗心力衰竭藥物對癥治療。此外，酒精性心肌病在臨床中容易被誤診，也從側面反應出該病的診斷標準不夠明確。有學者認為與傳統(tǒng)的“酒精性心肌病”相比，“酒精性心臟”病這一診斷名詞更有利于對酒精性心血管損傷患者的早期診斷與治療。對此，該文亦總結提出了對酒精性心肌病診斷的一些想法，希望能夠為該病的診治提供一些參考，相信隨診人們對酒精性心肌病重視程度的增加，其相關診斷標準也會越來越明確。