蘇新磊 李愛霞 張桂蓮 楊忠奎 趙曰景 劉毅 陳實 袁曙光

據(jù)文獻(xiàn)報道，脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率為0.7%～16%[1]。由于脊柱手術(shù)部位深在，常波及硬脊膜、腦脊液及椎間隙，且傷口內(nèi)常有內(nèi)固定物，一旦感染，尤其是深部感染，后果嚴(yán)重，SSI 延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后，也是醫(yī)療糾紛的隱患。為探討脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的早期診斷及有效治療方法，總結(jié)本院2013年3 月至2018 年1 月期間10 例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共10 例，男4 例，女6 例，年齡20 ～66 歲，平均（49.6±12.8）歲，頸椎腫瘤1 例、腰椎管狹窄癥3 例、腰椎間盤突出癥2 例、腰椎滑脫癥3 例、胸腰椎骨折1 例。所有患者均行內(nèi)固定并同時植骨，以達(dá)到骨性融合。手術(shù)涉及單節(jié)段2 例、兩節(jié)段5 例、三節(jié)段3 例。所有SSI 患者均發(fā)生在術(shù)后30 d 以內(nèi)，其中發(fā)生在術(shù)后7 d 內(nèi)3 例，發(fā)生在術(shù)后7 ～10 d 內(nèi)5 例，發(fā)生在術(shù)后10 ～30 d 內(nèi)2 例。本組10 例患者中，均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查，其中7 例培養(yǎng)陽性。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素治療

一旦發(fā)現(xiàn)SSI，立即給予給予二代頭孢類抗生素，如出現(xiàn)腦膜刺激征考慮合并化膿性腦膜炎時則選用可以透過血腦屏障的三代頭孢類抗生素（頭孢曲松鈉），同時取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整選用敏感抗生素。直至CRP 下降至正常后1 周，繼續(xù)口服抗生素6 ～8周。治療過程根據(jù)血常規(guī)、ESR、CRP 動態(tài)變化及藥敏結(jié)果及時調(diào)整敏感抗生素。

1.2.2 清創(chuàng)引流術(shù)

自原手術(shù)切口處切開，逐層顯露，首先清除淺層感染病灶，再逐層深入，清除感染病灶及壞死組織，每層均采用雙氧水、1∶1 碘伏、沖洗鹽水反復(fù)沖洗至清潔，術(shù)中徹底清除感染部位的膿液、感染壞死組織，附著于椎板、棘突、內(nèi)固定物表面的膿苔、肉芽組織。如感染未波及椎管內(nèi)和椎體、椎間隙者，不需進(jìn)行更深部的清創(chuàng)。將植骨骨粒細(xì)心刮除，注意徹底清除感染失活組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血，植骨骨粒應(yīng)盡量適當(dāng)保留，以保證穩(wěn)定的骨融合、避免為解決脊柱不穩(wěn)定而進(jìn)行二次手術(shù)。反復(fù)雙氧水及沖洗鹽水沖洗，1∶1 碘伏浸泡10 min，最后用大量沖洗鹽水沖洗至創(chuàng)面清潔后，術(shù)者及助手更換手套，更換器械，并加鋪無菌敷料。置沖洗管及引流管，其中沖洗管1 根，引流管2 根，分別置于切口2 側(cè)，傷口一期關(guān)閉。術(shù)后予以0.9%NS 500 mL+慶大霉素8 萬U，持續(xù)沖洗，一般在術(shù)后10 ～15 d 拔管，先拔除沖洗管，觀察引流管物明顯引流液后再拔除引流管。

1.2.3 負(fù)壓封閉引流（VSD）

對于感染嚴(yán)重的患者采取VSD 治療。根據(jù)創(chuàng)面情況修剪VSD 材料，使其覆蓋整個創(chuàng)面，安裝VSD 裝置，預(yù)留沖洗管1 根，引流管2 根。注意避免將VSD 材料緊貼硬脊膜，以免硬脊膜被吸破而引起腦脊液漏，外貼生物性半透膜，引流管接負(fù)壓引流，注意保持密封，引流通暢，術(shù)后持續(xù)給予生理鹽水500 mL+慶大霉素8 萬U 沖洗，同時給予敏感抗生素治療。術(shù)后7 d 左右根據(jù)傷口情況拆除VSD，若傷口新鮮肉芽組織生長良好且炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時，需要多次清創(chuàng)及VSD 引流，直至新鮮肉芽組織生長良好及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，而后再行二期縫合。

清創(chuàng)后一期縫合還是二期縫合指征為：若創(chuàng)面肉芽組織生長良好，內(nèi)固定物大部或全部由肉芽組織覆蓋，無明顯膿性滲出或壞死組織，予清創(chuàng)后一期縫合；若創(chuàng)面肉芽生長欠佳，仍有較多膿性分泌物，則予清創(chuàng)后更換VSD 裝置，肉芽生長良好后二期閉合術(shù)口修復(fù)創(chuàng)面。停用抗生素及拔管的時機(jī)為：腰背部疼痛明顯緩解或消失；體溫恢復(fù)正常；血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例在正常范圍；紅細(xì)胞沉降率、CRP 正?；蛳陆?0%以上，并呈持續(xù)下降趨勢；引流液清亮、沖洗液連續(xù)3 次，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體免疫力。術(shù)后每3 ～5 d 監(jiān)測血常規(guī)、ESR 及CRP。清創(chuàng)次數(shù)取決于創(chuàng)面的恢復(fù)情況及術(shù)后炎性指標(biāo)的監(jiān)測情況，若傷口新鮮肉芽組織生長良好且炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時，需要多次清創(chuàng)，直至新鮮肉芽組織生長良好及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，而后再行二期縫合。靜脈輸注抗生素時限一般為CRP 下降正常后1 周，出院后繼續(xù)口服抗生素6 ～8 周，囑患者每周定期到門診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組10 例患者中，患者的一般情況見表1，患者感染相關(guān)因素見表2。其中1 例經(jīng)抗生素及傷口換藥治愈，3 例采用清創(chuàng)后置管沖洗、6 例患者分別應(yīng)用VSD 引流1 ～5次，3 例經(jīng)1 次VSD 引流后創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，感染控制，即進(jìn)行二期縫合；2 例行2 次VSD 引流后縫合傷口；1 例行5 次VSD 引流后直至創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，而后再行二期縫合。經(jīng)上述治療后，患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，原傷口感染癥狀明顯改善，實驗室檢查WBC、ESR、CRP 逐漸下降至正常，10 例患者均在清創(chuàng)術(shù)后2 ～8 周感染得到有效控制，出院時傷口均一期愈合，未取出內(nèi)固定物。經(jīng)6 ～24 個月隨訪觀察，10 例患者傷口均愈合良好，未見復(fù)發(fā)病例，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效（如松動、斷裂）現(xiàn)象。典型感染病例見圖1。

表1 10 例感染患者的一般情況

（續(xù)表）

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表2 10 例感染患者感染相關(guān)因素

典型病例：患者，男，45 歲，L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后，骨折形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥（見圖1）。

圖1 A.L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后正位片示L3 椎體形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥；B.L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后側(cè)位片示L3 椎體形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥；C.該患者術(shù)后20d 并發(fā)切口感染；D.感染病灶清除術(shù)中見膿性液體，深達(dá)椎旁骨質(zhì);E.清創(chuàng)術(shù)后VSD 引流；F.拆除VSD 后創(chuàng)面新鮮肉芽生長;G.敞開引流換藥1 周后肉芽組織生長良好后二期縫合；H.縫合2 周后拆線，切口順利愈合經(jīng)隨訪感染未復(fù)發(fā)

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的診斷

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染多發(fā)生于糖尿病、自身免疫病、免疫抑制以及肥胖患者，對易感患者尤其應(yīng)加以關(guān)注。SSI 典型的癥狀包括傷口紅腫、疼痛、皮溫升高、膿性滲出，也可能出現(xiàn)傷口局部有臭味或發(fā)熱。脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]是陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，但目前培養(yǎng)陽性率不高，在臨床高度懷疑脊柱術(shù)后SSI 患者中，培養(yǎng)陽性率僅為65%[3]。本組10 例患者中，只有7 例培養(yǎng)結(jié)果為陽性，也支持這一結(jié)論。脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 常見的表現(xiàn)為滲出、發(fā)熱及傷口深壓痛，通常不典型，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，及早識別。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的早期診斷至關(guān)重要，早期診斷可以早期應(yīng)用敏感抗生素治療，且細(xì)菌尚未在內(nèi)固定物表面形成穩(wěn)定的生物膜，并容易通過早期清創(chuàng)等措施去除，從而避免了內(nèi)固定物取出后帶來的很多問題[4]，如脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等。ESR 是常用的炎性指標(biāo)，高峰時間一般在術(shù)后4 ～7 d，大約在術(shù)后4 周恢復(fù)正常，但由于影響因素眾多，故特異性差。相對于ESR，CRP 是高敏感性的炎性指標(biāo)，96.8%的患者CRP 在術(shù)后2 ～6 h 升高，高峰時間一般為術(shù)后2 ～3 d，開始下降時間一般從術(shù)后4 d 開始，在術(shù)后7 d 降至正常，若監(jiān)測其動態(tài)變化，呈“雙峰曲線”者，應(yīng)高度懷疑脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI[5]。基于正常血腫與膿腫的術(shù)后影像不易區(qū)分，在脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的早期診斷中，影像學(xué)的作用有限。術(shù)后早期動態(tài)監(jiān)測各項炎癥指標(biāo)，尤其是監(jiān)測CRP 動態(tài)變化，可有效判斷術(shù)后早期SSI 的存在，特別是對于那些病程早期不存在明顯發(fā)熱或局部傷口感染體征的患者據(jù)此盡早進(jìn)行抗生素治療，這可能是有效減少二期感染傷口清創(chuàng)，以及預(yù)防遲發(fā)性SSI 的有效措施[6]。本組10 例患者感染后CRP 均先升高，后下降，呈典型的“雙峰曲線”。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷至關(guān)重要，根據(jù)表2 所列本組病例特點，筆者認(rèn)為肥胖、高齡、免疫抑制及糖尿病患者，為術(shù)后感染高危人群，應(yīng)重點關(guān)注。術(shù)后加強(qiáng)換藥，密切觀察傷口是否有滲出及滲出物性狀，及早行傷口分泌物細(xì)菌學(xué)檢查，注意切口周圍是否有深部壓痛，同時術(shù)后動態(tài)監(jiān)測CRP，若術(shù)后4 ～7 d 或7 d 以后患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、CRP 水平不下降反而繼續(xù)升高，在排除其他合并感染后，應(yīng)考慮脊柱術(shù)后早期深部感染[7]。

3.2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的病原學(xué)

研究表明，隨著第三代、四代頭孢類抗生素的應(yīng)用，革蘭陰性菌出現(xiàn)下降趨勢，但是革蘭陽性菌又逐漸出現(xiàn)上升趨勢[8]。本研究與目前的報道一致，本組10 例患者中，7 例培養(yǎng)陽性，病原微生物為：表皮葡萄球菌2 例，其中1 例耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）檢測陽性，1 例MRSA 檢測陰性；金黃色葡萄球菌3 例，MRSA 檢測均陽性；大腸埃希氏桿菌2 例。本組10 例患者中7 例陽性傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌感染相對較少，但仍然存在耐藥性。葡萄球菌耐藥情況較為明顯，對青霉素及第一代頭孢類藥物大多是耐藥的，原因是葡萄球菌可產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白及2-內(nèi)酰氨酸[9]。但均對萬古霉素敏感。給脊柱外科醫(yī)師的啟示是，如果經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)能確定引起脊柱外科手術(shù)切口感染的致病菌是金黃色葡萄球菌,則在手術(shù)時，應(yīng)用第一代頭孢菌素能否起到預(yù)防感染的作用，值得臨床探討，是否還需應(yīng)用萬古霉素預(yù)防感染，值得臨床醫(yī)師及醫(yī)務(wù)管理工作者的進(jìn)一步研究。

值得深思的是，根據(jù)抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，目前骨科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素種類為第一代頭孢菌素，而感染傷口培養(yǎng)出來的致病菌大多對第一代頭孢菌素是耐藥的，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方案對預(yù)防切口感染是否有效，值得商榷。筆者更應(yīng)該重視手術(shù)部位感染的預(yù)防措施[10-11]。根據(jù)病例觀察，筆者發(fā)現(xiàn)感染病例多發(fā)生在糖尿病患者，手術(shù)時間長且術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者，以及術(shù)中應(yīng)用止血材料的患者。因此，對于糖尿病患者，一定要請內(nèi)分泌科應(yīng)用胰島素將患者血糖調(diào)整達(dá)標(biāo)后再行手術(shù)，術(shù)中盡量讓高年資脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，并注意向微創(chuàng)化發(fā)展，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免損傷硬膜以致腦脊液漏。術(shù)中止血盡量不要應(yīng)用止血材料，尤其縫合前不要直接將止血材料放置在傷口深部止血，若創(chuàng)面滲血多，一定要應(yīng)用止血材料時，止血材料放置在創(chuàng)面止血后，務(wù)必將殘余止血材料移除，同時應(yīng)用大量生理鹽水沖洗干凈。

3.3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的治療

目前脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI的主要治療方法包括應(yīng)用抗生素、徹底清創(chuàng)、置管沖洗、VSD 引流[12]?？股厥侵委熂怪g(shù)后SSI 的基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報道，對于脊柱手術(shù)切口淺層感染，72.9%的患者可通過保守治療治愈；而對于切口深部感染，89.3%的患者需要一次或多次清創(chuàng)治療[13]。本組10例患者平均清創(chuàng)1.5 次，1 例患者接受了5 次清創(chuàng)，住院時間最長達(dá)56 d，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及機(jī)體的疼痛。毋庸置疑，一旦發(fā)生深部感染，處理困難，危害嚴(yán)重。另有研究報道，部分脊柱術(shù)后SSI 患者，若能早期診斷并立即應(yīng)用萬古霉素或替考拉寧治療，可以通過保守治療而無需清創(chuàng)處理而治愈[14-15]。本組1 例頸椎腫瘤患者，術(shù)后腦脊液漏并發(fā)早期深部SSI，因早期及時診斷，未行清創(chuàng)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素萬古霉素治療后治愈，內(nèi)固定物也得以完整保留，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。但是，對于創(chuàng)口紅腫、疼痛進(jìn)行性加重以及持續(xù)滲液的深部感染的患者，外科清創(chuàng)是非常必要的。在清創(chuàng)過程中強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)徹底，同時應(yīng)徹底清除內(nèi)固定物表面細(xì)菌所形成的假膜。既往文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)采用取出內(nèi)固定物治療脊柱術(shù)后SSI，但內(nèi)固定物取出后會帶來很多問題，諸如脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等問題，增加了醫(yī)療糾紛[16]。因此，近年來研究[17]保留內(nèi)固定治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI。得益于鈦合金材料的廣泛應(yīng)用[18-19]，而在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者傷口情況選擇置管沖洗或VSD 引流。一旦懷疑切口深部感染，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素治療，同時動態(tài)監(jiān)測CRP、ESR及切口滲液情況，若無明顯療效，應(yīng)盡快清創(chuàng)。筆者的經(jīng)驗是，清創(chuàng)務(wù)必徹底，必須徹底清除感染壞死組織，適度保留植骨顆粒。對病情反復(fù)患者，需要多次清創(chuàng)、引流才能治愈?；A(chǔ)治療是加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體免疫力。盡量避免發(fā)生膿毒血癥及敗血癥的情況，一旦因診治延誤或者治療措施不到位而發(fā)展到膿毒血癥血癥及敗血癥，則臨床預(yù)后不佳，甚至有生命危險。本組研究病例中，經(jīng)過上述綜合治療措施，感染均治愈，內(nèi)固定物均得以保留。CRP 的動態(tài)變化是常用于判斷感染治療效的炎性指標(biāo)，同時也是判斷停止沖洗、拔管及二期縫合時機(jī)的重要指標(biāo)。根據(jù)本組病例資料，若停止沖洗或拔管后，炎性指標(biāo)CRP 正常，則考慮感染控制良好，若再度升高，考慮感染仍未得到有效控制，通常需要需再次清創(chuàng)。若VSD 去除后創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，即可行二期縫合。根據(jù)本研究資料，對于脊柱術(shù)后早期SSI，若不伴糖尿病和腦脊液漏，上述三種方法皆可，合并糖尿病者主張使用VSD。合并腦脊液漏者，應(yīng)列為使用VSD 的禁忌。

綜上所述，脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 通過積極的抗生素、徹底清創(chuàng)、置管沖洗、VSD 引流治療，絕大多數(shù)患者可獲滿意療效。但對于傷口暴露時間長的患者，可造成獲得性感染的發(fā)生[20]。脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染重點在于預(yù)防，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，穩(wěn)定好基礎(chǔ)疾病，讓患者的機(jī)體整體處于相對穩(wěn)定、良好的狀態(tài)，特別是合并多種危險因素的患者，更應(yīng)該加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，給予足夠的重視，并合理選用抗生素以預(yù)防感染[21]。術(shù)中要注意盡量減少手術(shù)創(chuàng)口的暴露面積，盡可能縮短手術(shù)時間，注意規(guī)范化的無菌操作[22]，從而盡量降低切口感染發(fā)生率。