鄒凱 婁文杰 何精選 陳康

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見病因。近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年升高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢。大部分腰椎間盤突出癥患者并無明顯癥狀，一般情況下，接受保守治療即可緩解癥狀，但是，部分患者病情相對嚴重，保守治療無效，需實施手術(shù)治療。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與單純椎板開窗術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式[1]。本文將探討比較經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果及對患者腰椎功能的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年9 月至2017 年12 月期間在本院骨科收診的腰椎間盤突出癥患者共102 例作為本次研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組均有51 例。對照組：男27 例，女24 例；年齡27 ～56 歲，平均（39.41±5.81）歲；病程2 ～11 個月，平均（6.72±1.35）個月；其中31 例L4-5節(jié)段，20 例L5-S1節(jié)段。研究組：男29 例，女22 例；年齡25 ～58 歲，平均（40.12±5.24）歲；病程3 ～14 個月，平均（6.81±1.09）個月；其中32 例L4-5節(jié)段，19例L5-S1節(jié)段。比較兩組患者的一般資料，數(shù)據(jù)顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

對照組：患者均予以全身麻醉處理，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪單。將病變椎間隙作為中心，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜等，應(yīng)用電刀與骨剝進行分離，直到能夠清晰顯示關(guān)節(jié)突與椎板。對于病變間隙，應(yīng)用椎板鉗予以椎板開窗處理，直到暴露對應(yīng)的神經(jīng)根與硬膜囊，牽開并保護硬膜與神經(jīng)根，徹底處理椎間，清除髓核與纖維環(huán)。減壓完成后，放置引流管，縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)后48 h 內(nèi)，常規(guī)給予抗生素，預(yù)防感染，術(shù)后當日，床上進行功能鍛煉，術(shù)后3 d，在保護腰圍的情況下，下地鍛煉，術(shù)后7 d，視情況出院。

研究組：患者均予局部浸潤麻醉處理，取俯臥位，劃出脊柱正中線，用專門的椎間孔鏡定位器，基于G 型臂輔助下，準確確認病變間隙，綜合分析術(shù)前MRI 及X 線片等影像學(xué)檢查，確認穿刺點，明確穿刺角度與方向。根據(jù)臨床經(jīng)驗，病變階段在L4-5椎間盤，采用側(cè)后方入路，正中線旁開11 ～14 cm 作為穿刺點，角度10°～30°；病變間隙在L5-S1椎間盤，尤其是伴有高位髂棘及腰5 橫突肥大的患者，采用椎板間入路，正中線旁開2.5 cm 作為穿刺點，角度20°～45°。麻醉滿意后，應(yīng)用椎間孔鏡專用穿刺針進行穿刺。

穿刺成功后，借助G 型臂透視觀察，正位透視情況下，穿刺針針尖在上下椎弓根中心點連線上，側(cè)位透視情況下，針尖在病變椎體間隙后1/3 處，表示穿刺位置理想。透視滿意后，將穿刺針芯拔出，并插入造影針，注入適量亞甲藍注射液，予以椎間盤造影。完成造影后，將造影針拔出，置入導(dǎo)絲。應(yīng)用尖刀，做一小切口，按照由小到大的順序，逐層插入到各個工作套管中，必要時，應(yīng)用磨鉆處理椎間孔及關(guān)節(jié)突。導(dǎo)管放入后，再次透視，確保導(dǎo)管位于理想位置，與椎間孔鏡成像系統(tǒng)連接。借助藍色污染物質(zhì)，尋找病變髓核組織，通過髓核鉗等器械，減壓處理神經(jīng)根及硬膜囊，將壓迫神經(jīng)組織的髓核組織取出。減壓后，慢慢取出工作導(dǎo)管，檢查無活動性出血后，縫合切口，并包扎。指導(dǎo)患者用力咳嗽，進行直腿抬高試驗，保障手術(shù)療效。術(shù)后，無需給予抗生素，術(shù)后當日，即可進行功能鍛煉，術(shù)后1 d，在保護腰圍的情況下，適當下地鍛煉，術(shù)后3 d 左右，視情況出院。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較行配對 檢驗，組間比較行獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組內(nèi)與組間比較用檢驗，0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組獲隨訪者102 例，隨訪率100%，隨訪時間3 ～12 個月,平均5 個月，具體臨床療效評價指標結(jié)果如下。

2.1 臨床療效

兩組患者優(yōu)良率比較，研究組（92.1%）高于對照組（82.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者優(yōu)良率比較（n，%）

2.2 手術(shù)情況

研究組手術(shù)時間及住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 對比分析兩組患者的手術(shù)情況（ ）

2.3 VAS 評分及Lehmann 評分

兩組患者治療前后的VAS 評分及Lehmann 評分對比分析，經(jīng)檢驗，研究組和對照組治療后的VAS 評分及Lehmann 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 對比分析兩組患者治療前后的VAS 評分及Lehmann 評分（ 分）

2.4 并發(fā)癥

表5 統(tǒng)計分析兩組患者的并發(fā)癥情況（n，%）

3 討論

單純椎板開窗術(shù)做腰椎后路縱向切口，術(shù)中需剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后易造成硬膜外瘢痕組織與椎管內(nèi)瘢痕粘連，影響手術(shù)療效[5]。同時，單純椎板開窗術(shù)需切除部分椎板與黃韌帶，給脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞，降低其穩(wěn)定性，造成腰椎不穩(wěn)或者滑脫，加之腰部肌肉失神經(jīng)支配后，可出現(xiàn)慢性疼痛。另外，單純椎板開窗術(shù)中，顯露硬膜囊與神經(jīng)根的過程中，容易引起神經(jīng)根周圍炎，損傷神經(jīng)根[6]。目前，對于腰椎退變疾病的治療趨于微創(chuàng)化[7]，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)療法，基于局麻作用下，術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，降低腦脊液漏、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險系數(shù)，且不會對脊柱后方穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，也無需剝離椎旁肌，術(shù)后不會造成失神經(jīng)支配，經(jīng)由工作管道，直接深入至髓核突出位置，預(yù)防神經(jīng)根周圍粘連[8]。本研究中采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)良率為92.1%，與單純椎板開窗術(shù)的優(yōu)良率82.3%相比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。谷名宏[9]和韓康等[10]的研究結(jié)果也表明，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后優(yōu)良率明顯高于單純椎板開窗術(shù)。

兩組患者治療后的VAS 評分及Lehmann 評分的結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出恢復(fù)情況較好，疼痛程度較輕?？赡艿脑蚴亲甸g孔鏡可以處理頸胸腰椎所有節(jié)段，能處理幾乎所有類型椎間盤突出、椎間孔狹窄、椎管狹窄病例，年齡上無限制，使得術(shù)后復(fù)發(fā)概率很低，而且椎間孔鏡手術(shù)疤痕與開放手術(shù)相比，椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)口僅5 mm，僅需縫一針，美觀且術(shù)后恢復(fù)快。

盡管椎間孔鏡技術(shù)由于操作的空間范圍狹小，對于側(cè)隱窩處突出的髓核，有時不能做到徹底摘除，對神經(jīng)根的減壓效果不如單純椎板開窗術(shù)，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并且在一些特殊情況下，經(jīng)安全三角穿刺可能發(fā)生困難，如椎間隙塌陷，出口神經(jīng)根變異，L5-S1間隙因為高髂棘、橫突肥大、關(guān)節(jié)肥大等原因使安全三角變窄，進入時很容易損傷神經(jīng)根，但本研究中椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.9%，低于單純椎板開窗術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，這是由于近年來發(fā)展的鏡下磨鉆技術(shù)，使術(shù)中擴大骨道，椎間孔成形變得容易，同時降低了環(huán)鋸對神經(jīng)根損傷的概率，進一步提高了手術(shù)效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。此外，與開放手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)出血量較少，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較短，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，亦表明椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出的優(yōu)勢所在。

在采用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的手術(shù)過程中，應(yīng)注意以下方面：一是當穿刺針到達患者突出髓核時，應(yīng)將顯影液注入患者椎間盤，再將造影劑注入，能有效改善患者椎間盤的疼痛感；二是當穿刺針退出至患者安全三角后，臨近患者椎間孔后，將局麻藥注入，對患者神經(jīng)根管進行阻滯封閉。三是對存在神經(jīng)根管狹窄者，需重點實施神經(jīng)根管擴大成形術(shù)，通過切除黃韌帶，上關(guān)節(jié)突，并鑿除增生的椎體后壁，使神經(jīng)根管減壓，將病灶去除。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，療效顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，但仍有其局限性。