支氣管鏡診療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益普遍，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療上發(fā)揮著巨大的作用[1]。支氣管鏡技術(shù)是呼吸內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的重要技能之一。呼吸內(nèi)科醫(yī)師在對病人進行支氣管鏡操作之前需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)和考核認證[2]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)多在支氣管樹模型上進行，但這種培訓(xùn)考核模式缺乏真實感，僅能提供在支氣管內(nèi)進鏡路線的信息[3]。而在真實的患者上進行操作和考核，則可能會導(dǎo)致患者的不適感增加、操作時間延長、醫(yī)療風(fēng)險增加。虛擬支氣管鏡系統(tǒng)是建立在計算機界面上的模擬環(huán)境，可以模擬操作者在患者身上進行支氣管鏡操作的場景，并提供視覺、觸覺、聽覺等反饋信息[4]。這種系統(tǒng)允許操作者多次反復(fù)練習(xí)，了解自己薄弱的環(huán)節(jié)以加強訓(xùn)練，提高對支氣管樹解剖的認識和操作的靈活性和準確性。許多研究肯定了虛擬支氣管鏡系統(tǒng)在支氣管鏡操作培訓(xùn)和考核的應(yīng)用效果[5-7]。為進一步探究虛擬支氣管鏡系統(tǒng)在技能考核的應(yīng)用可行性，本研究主要評價考生的基本情況對虛擬支氣管鏡系統(tǒng)的考核成績的影響，為虛擬支氣管鏡系統(tǒng)的應(yīng)用提供更多的證據(jù)與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2018年9月18日—9月19日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進行支氣管鏡考核的36名呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)學(xué)員為研究對象。其中，男21例，女15例，平均年齡（35.4±3.6）歲。按支氣管鏡操作經(jīng)驗進行分組：熟練組6人（既往有200例以上常規(guī)支氣管鏡檢查的操作經(jīng)驗）、熟悉組13人（既往有50～200例常規(guī)支氣管鏡檢查的操作經(jīng)驗）、了解組17人（既往有50例及以下常規(guī)支氣管鏡檢查的操作經(jīng)驗），了解組的學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)支氣管鏡普通模型培訓(xùn)或操作過少量患者。所有研究對象對本研究內(nèi)容和意義均已知情同意。

1.2 研究方法

36名學(xué)員采用虛擬支氣管鏡系統(tǒng)（呼吸內(nèi)鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)型號Simbionix的GI-BRONCH Mentor）進行考核，由國家考試中心出題，在20分鐘內(nèi)完成操作。模擬考核試題共設(shè)置3個大題，包含22小題，實測平均難度系數(shù)為0.63。操作完成或時間結(jié)束由3名熟練掌握支氣管鏡操作的高年資醫(yī)師根據(jù)評分標準（國家醫(yī)考中心評分標準）進行打分，取三名考官的平均分為最后的分數(shù)，滿分100分，其中操作部分為80分，問答部分為20分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多于兩組樣本均數(shù)采用ANOVA方差分析，不同性別、學(xué)歷、職稱和操作經(jīng)驗分組與考核成績的影響關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考生得分情況

在虛擬考試中，考生總分平均得分為（83.01±5.61）分，其中操作部分平均得分為（53.28±3.64）分，具體得分情況見表1。

2.2 不同性別、學(xué)歷、職稱和操作經(jīng)驗的考生對考核成績的影響

考生考核成績在不同的性別、學(xué)歷、職稱的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。不同操作經(jīng)驗的考生操作成績的比較，分數(shù)從高到低依次為熟練組、熟悉組和了解組，但在單因素分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.165），具體見表2。對不同性別、學(xué)歷、職稱和操作經(jīng)驗與考核成績進行相關(guān)分析，性別、學(xué)歷、職稱、操作經(jīng)驗分組和操作成績不具相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），但操作經(jīng)驗分組與總成績呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.344，P=0.04）。

3 討論

支氣管鏡技術(shù)是現(xiàn)代呼吸病學(xué)重要的技術(shù)，支氣管鏡技術(shù)的規(guī)范化、標準化是學(xué)科發(fā)展的重要基石[8]，而已經(jīng)有不少對虛擬支氣管鏡進行培訓(xùn)的研究[4-5，9-11]，并取得了不錯的效果，但考核方面仍大部分采用考官直接考試給分，主觀性較大，缺乏統(tǒng)一標準。良好考核系統(tǒng)應(yīng)該采用統(tǒng)一的標準，考官的主觀性對考生的成績影響少，能真實反應(yīng)考生的真實操作水平，而虛擬支氣管鏡系統(tǒng)具有這一潛力。

本研究觀察了性別、學(xué)歷、職位、操作經(jīng)驗分組對考核成績的影響，結(jié)果顯示性別、學(xué)歷、職位與考核成績關(guān)系不大，說明該考試的外推性較好，考核成績不會受性別等無關(guān)因素的影響。而不同操作經(jīng)驗的考生操作成績的比較中，操作分數(shù)從高到低依次為熟練組、熟悉組和了解組，這和本研究預(yù)測結(jié)果一致，操作經(jīng)驗對考試結(jié)果有一定影響，但在單因素差異分析中沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量過小有關(guān)，這需要聯(lián)合統(tǒng)計擴大樣本量達到統(tǒng)計學(xué)差異。相關(guān)分析顯示，操作經(jīng)驗分組與總成績呈正相關(guān)關(guān)系，這可能是由于操作經(jīng)驗多的學(xué)員以往自身接觸支氣管鏡的例數(shù)越多，基本技能技巧越熟悉，對支氣管鏡的學(xué)習(xí)和了解也就更深更全面，更能應(yīng)付支氣管鏡操作的相關(guān)問題，所以在理論和考核中獲得的成績更高，因此考核成績也可以反映出學(xué)員真實的支氣管鏡操作技術(shù)水平。

虛擬機考試內(nèi)容包括術(shù)前準備、患者準備、器械、藥品準備和操作幾個氣管鏡基礎(chǔ)操作最核心的部分，與氣管鏡操作需求保持一致，覆蓋了氣管鏡基礎(chǔ)操作需掌握的主要內(nèi)容和重點。結(jié)果顯示，考生在病人準備相關(guān)內(nèi)容掌握率較低，而其他部分掌握較好。這可能是參加虛擬支氣管鏡系統(tǒng)考試時由于不是面對真實的患者，而容易忽略了對患者的準備，導(dǎo)致該部分失分較多。研究表明，采用臨床患者考核的考生病人的準備相關(guān)內(nèi)容分數(shù)比參加虛擬機考試的高[4]。故虛擬機考試該部分得分未能很好反映考生的實際水平。對此，我們應(yīng)該進一步完善虛擬支氣管鏡系統(tǒng)，盡可能得去模擬真實的臨床場景，模擬真實的臨床患者，使分數(shù)更為客觀。本研究還對考生進行了問卷調(diào)查，大部分考生認為考試環(huán)節(jié)設(shè)計較為科學(xué)，考試流程設(shè)置合理，但具體細節(jié)設(shè)計方面可能尚存在不足及需要改進的地方，主要包括：考前練習(xí)時間較少、模擬機器操作手感與在真實患者的實際操作有一定差距以及人機交互內(nèi)容設(shè)置較少等。由于模擬考試與真實患者操作尚存在一定差距，故仍有一小部分考生無法很好的適應(yīng)模擬考試。此外，支氣管鏡操作不單單這幾個基礎(chǔ)操作，還有進階操作如經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗、腔內(nèi)活檢、肺活檢及針吸活檢，有研究[12]表明導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)能夠縮短呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)時間，提高培訓(xùn)效果，因此應(yīng)該進一步完善虛擬支氣管鏡系統(tǒng)，針對進階操作積極展開培訓(xùn)和考核研究，使虛擬系統(tǒng)的功能得以更全面的應(yīng)用。

表1 考生總體得分情況

表2 考生不同個人情況變量操作得分差異分析

虛擬支氣管鏡系統(tǒng)有其自身優(yōu)勢，可以提供完整的氣道模擬圖像，在時間上具有可控性，不需要患者的參與，可隨時隨地進行訓(xùn)練；在操作次數(shù)上，操作者可反復(fù)多次針對自己的薄弱環(huán)節(jié)進行強化練習(xí)。在本研究中虛擬支氣管鏡系統(tǒng)考核也能較客觀反映考生水平?？傊_展模擬虛擬技術(shù)考核有助于提高培訓(xùn)質(zhì)量，進而提高醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力與發(fā)展前景，應(yīng)該積極組織更大規(guī)模的多中心虛擬培訓(xùn)及考試，為評價虛擬支氣管鏡系統(tǒng)提供更準確的數(shù)據(jù)，使虛擬支氣管鏡系統(tǒng)更好地運用于呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)和考核。