熊艷， 李萍， 李淑萍

宜春市人民醫(yī)院神經外科(江西宜春 336000)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的腦血管疾病，臨床表現為頭部常見障礙、意識混亂、機體活動不協(xié)調等癥狀，其中吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，直接影響患者的攝食及營養(yǎng)吸收，甚至會引發(fā)吸入性肺炎，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，針對腦卒中后吞咽障礙可通過常規(guī)的吞咽護理，但其療效并不顯著[2]。有研究顯示，吞糊試驗是臨床常用的一種有效、可行的床邊吞咽障礙評估方法，而行動研究法包含問題識別、方案、行動、反思4個要素的螺旋式循環(huán)護理過程，可有效改善患者的臨床護理問題[3-4]。但關于上述方法聯(lián)合應用在腦卒中后吞咽障礙的研究報道較少，為此，本研究通過給予腦卒中后吞咽障礙患者行行動研究法結合吞糊試驗，探討其在患者進食中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者100例，納入標準：(1)經臨床癥狀、行顱腦CT或磁共振成像等檢查證實為腦卒中吞咽障礙[5]；(2)無精神病病史；(3)吞咽機制失常等癥狀；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)有高血壓疾??；(2)合并其他血液性疾病；(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病；(4)拒絕或終止本次研究者。依據隨機數字表法分為行吞組和常規(guī)組，每組50例，其中行吞組男29例，女21例；年齡54～70歲，平均(61.23±6.74)歲；病程1～7 d，平均(3.54±2.12)d；體質指數(BMI)19.21～30.87 kg/m2，平均(25.37±4.66)kg/m2。常規(guī)組男28例，女22例；年齡55～71歲，平均(61.25±6.76)歲；病程0～8 d，平均(3.52±2.15)d；BMI 19.23～30.88 kg/m2，平均(25.23±4.62)kg/m2。兩組性別、年齡、病程、BMI等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)吞咽訓練護理，即頭頸部控制訓練：對頭部進行不同方向的控制旋轉，同時給予患者口部、脖子、面容進行肌肉訓練；喂食訓練：采取仰臥體位，使頸屈彎曲，喂食食物選擇水分多易吞食；咽部肌肉康復訓練：將棉簽放置帶有冰塊的鹽水浸泡1 min，隨后置于咽喉部做吞咽動作；咳嗽訓練：有節(jié)奏性進行咳嗽，有效咳出誤咽食物；吞咽相關器官運動功能訓練：針對嘴巴周圍肌肉進行訓練，上述康復訓練1次/d，訓練時間15～20 min，10 d為1個周期，30 d為1個療程。

1.2.2 行吞組 在常規(guī)組基礎上給予行動研究法結合吞糊試驗護理，方案如下。(1)問題識別：通過本研究自制的腦卒中后吞咽障礙患者進食障礙認知情況調查問卷。結果發(fā)現92%的患者有進食障礙致命性危險，并且醫(yī)師認為其中25%的患者可通過鼻飼解決進食障礙，80%的患者應采取專業(yè)、規(guī)范的護理方案解決進食障礙，同時根據此結果為本研究的干預護理建立重要的參考。(2)干預方案：根據上述得出的結果可針對性制定行動方針及評價方法，講解5個階段的進食干預方針，包括吞糊試驗方案、進食準備、護理、結束、注意事項及健康教育，并且每個階段必須包含觀察要點和實施要點，干預方針已通過本院相關部門批準，其內容具有科學性和可行性。(3)行動：選擇51名從事本研究的護理人員并指定其中一人為組長，負責對該組人員進行關于進食護理技能、理論知識的培訓，周長7 d，并執(zhí)行考核。理論知識包含執(zhí)行進食護理的目的、腦卒中的臨床癥狀、常見的進食障礙習慣、促發(fā)因素、不良后果以及后續(xù)的進食護理開展、觀察記錄填寫模板等。進食護理技能包含實際工作中的進食技能具體操作，并執(zhí)行一對一的護理。首先對患者進行吞糊試驗，利用凝固粉模擬不同濃度的進食物，共5個等級，按照從稠到稀開始喂食，其中1級：1勺凝固粉+100 mL水模擬果汁，2級：2勺凝固粉+100 mL水模擬米湯，3級：3勺凝固粉+100 mL水模擬核桃露，4級：4勺凝固粉+100 mL水模擬芝麻糊，5級：5勺凝固粉+100 mL水模擬奶酪；根據吞糊試驗的結果給予患者的咀嚼、吞咽、認知功能的減退及較大程度肢體功能障礙等特點進行進食干預，合理安排膳食計劃、指導患者正確用餐、多方面進行咀嚼鍛煉吞咽，并且記錄患者的飲食干預進度，以便后續(xù)加強膳食及吞咽鍛煉，用膳后應給予口腔清潔避免感染；同時安撫患者的不安情緒，鼓勵患者進食，提高患者打敗疾病的信心，使患者可理解及配合護理工作。(4)反思：倘若在干預的過程中出現問題，應及時上報組長并記錄修改，同時應提高與親屬、患者的溝通，并且給予親屬囑咐關于進食的相關知識，在護理人員不在的情況親屬可執(zhí)行患者的飲食計劃。

1.3 觀察指標和標準 統(tǒng)計所有患者護理前后的洼田飲水試驗分級、并發(fā)癥、自主進食時間、實際進食比例、三頭肌皮褶厚度、上臀圍。其中洼田飲水試驗[6]分5級，患者端坐、自行飲下30 mL溫開水，根據有無嗆咳及分飲次數多少進行評定，其中1級：能順利地一次將水咽下，2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下，3級：能1次咽下，但有嗆咳，4級：分2次以上咽下，但有嗆咳，5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下；并發(fā)癥包括營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等；自主進食總時間：用秒表計算患者每餐的自主進食總時間，自手拿餐具起至放下餐具止。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數資料以%表示，采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后洼田飲水試驗分級比較 兩組護理前洼田飲水試驗分基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，行吞組和常規(guī)組護理后洼田飲水試驗分級明顯低于護理前，行吞組護理后洼田飲水試驗分級明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后洼田飲水試驗分級比較 例(%)

*與同組治療前比較P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 行吞組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組自主進食時間、實際進食比例、三頭肌皮褶厚度、上臀圍比較 行吞組自主進食時間、實際進食比例、三頭肌皮褶厚度、上臀圍明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中是常見的腦血管疾病之一，因中樞神經損傷使下頜、雙唇、軟腭、舌、咽喉、食管括約肌或食管功能不同程度損傷而導致吞咽障礙，易造成患者飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等臨床癥狀，若不及時治療，可導致患者終身鼻飼飲食，引起誤吸、食管反流、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量[7-8]。目前，常規(guī)的吞咽訓練是臨床治療腦卒中吞咽障礙的常見療法，對病情較輕的患者有一定療效，但部分病情頑固的患者缺乏專業(yè)的照護能力和康復行為而導致其療效欠佳[9]。故如何確保腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能正常具有重要的臨床意義。

項目例數自主進食時間(min)實際進食比例三頭肌皮褶厚度(mm)上臀圍(cm)常規(guī)組5016.31±6.120.74±0.2312.31±2.3623.14±2.31行吞組5025.31±8.230.91±0.3115.35±2.1525.22±2.42t值6.2053.1143.7334.396P值0.0010.0020.0010.001

有研究顯示，行動研究法主要以批判理論為指導基礎，通過臨床研究者與患者之間協(xié)同合作參與執(zhí)行的形式，包括了計劃、行動、觀察、反思4個要素的螺旋式循環(huán)過程，以批判性分析臨床護理問題，并行針對性解決的護理方式[10]。而吞糊試驗給予吞咽障礙患者不同劑量的凝固粉，可因此判斷患者的誤吸風險，具有操作方便、反復性實施等特點，且可有效維持吞咽障礙患者的機體營養(yǎng)[11]。

3.1 基于行動研究法結合吞糊試驗可改善患者的洼田飲水試驗分級 本研究通過給予腦卒中吞咽障礙患者常規(guī)吞咽訓練及在此基礎上給予行動研究法結合吞糊試驗，結果發(fā)現行吞組和常規(guī)組護理后洼田飲水試驗分級明顯低于護理前，行吞組護理后洼田飲水試驗分級明顯低于常規(guī)組，而劉國菊等[12]的研究結果也提示經過吞咽訓練后可改善患者的吞咽能力，進一步提示本研究通過行動研究法結合吞糊試驗的護理效果可能更好。這有可能通過常規(guī)的吞咽訓練可以強化吞咽肌，鍛煉咽反射，恢復其反射弧，但可能部分患者出現心理障礙狀態(tài)或情緒不佳，且常規(guī)康復訓練難以形成習慣造成療效不佳。而在行動研究法的護理下，可能由于明確患者及護理人的需求并制定護理方案，同時給予護理人員進行護理培訓，并執(zhí)行1對1的護理，及時給予患者心理輔導，不斷強化患者日常吞咽功能訓練；再配合吞糊試驗，可給予患者最合適的食物進食，從而循序漸進的提高患者的吞咽能力。

3.2 基于行動研究法結合吞糊試驗可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率 同時本研究中，行吞組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，表明行吞組的療法可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。這可能基于行動研究法及吞糊試驗下改善了患者的進食方式和行為，而張美胡[13]、馮艷艷[14]研究結果也證實了這一點，從而有效地維持腦卒中吞咽障礙患者的機體營養(yǎng)，并減少患者進食時誤吸、誤吞等情況發(fā)生的風險，降低了因此而引起吸入性肺炎的發(fā)生。

3.3 基于行動研究法結合吞糊試驗可改善患者的營養(yǎng)狀況 行吞組自主進食時間、實際進食比例、三頭肌皮褶厚度、上臀圍明顯高于常規(guī)組，而李紅等[15]的研究結果發(fā)現此護理方式在老年期癡呆中同樣可提高患者的影響情況，進一步提示行吞組的療法可改善患者的進食及營養(yǎng)狀況。這可能由于基于行動研究法及吞糊試驗下給予患者正確的飲食指導，從而改善患者的進食情況，增加營養(yǎng)攝入，并及時與患者、親屬溝通，改善患者的不安情緒，鼓勵患者自主進食，再通過反思并修訂已制定好的肢體活動方案，日益增加患者的生活能力，從而增加患者的身體營養(yǎng)情況。

綜上所述，行動研究法結合吞糊試驗可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及減少其并發(fā)癥，有利于提高患者的進食效果，值得臨床作進一步推廣。