(濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001)

腎結(jié)石是泌尿外科住院人數(shù)最多的疾病之一，隨著我國人口老齡化的逐步發(fā)展，高齡患者腎結(jié)石發(fā)病率日益增高[1]。腎結(jié)石主要是通過外科手術清除結(jié)石、解除尿路梗阻的方式來達到治療目的，而高齡患者多伴有高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全等嚴重疾病，外科手術的安全性及高效性可能因此大打折扣[2]。本研究采用快速康復外科(FTS)護理理念，通過合理護理降低患者手術并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短患者住院時間，改善患者預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016～2017年來濮陽市油田總醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石術的高齡(≥70)患者208例，2016年就診的93患者納入對照組，2017年就診的115例患者納入干預組。對照組男71例，女22例；平均年齡(74.49±3.26)歲；結(jié)石平均直徑(3.51±1.02)cm；干預組男79例，女36例；平均年齡(74.66±3.51)歲；結(jié)石直徑2.1～7.0 cm，平均直徑(3.43±1.12)cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

兩組患者均行B超或腹部平片(KUB)證實，符合《泌尿系結(jié)石診療指南解讀》對腎結(jié)石的診斷標準[2]；結(jié)石直徑≥2.0 cm；年齡≥70歲；無手術禁忌證；無精神疾病病史，能配合手術及護理干預。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)基礎護理。干預組采用FTS護理措施，入院前進行腎結(jié)石手術預處理，進行常規(guī)術前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等生化檢查，高齡患者心肺功能對手術效果及術后康復意義重大，因此需重點評估患者心肺功能并根據(jù)患者綜合評估結(jié)果合理進行手術安排，術前進行風險評估的同時建立合理術后并發(fā)癥應急預案，加強護理人員技能培訓，針對術中術后并發(fā)癥形成以預防為主的整體護理模式，注意密切觀察患者病情變化，具體護理方法如下：

1.3.1 術前護理 a)健康教育。向患者普及腎結(jié)石相關醫(yī)學常識、手術方式及優(yōu)越性，與患者溝通或請有經(jīng)驗病友介紹手術感受來安慰患者以消除術前焦慮。同時向患者對 FTS理念進行宣教，使其充分明確 FTS理念的宗旨，并對 FTS理念護理流程、措施進行講解，并進行術前適應性訓練，包括軸線翻身、腰背肌鍛煉等。b)術前指導。術前幫助患者進行體位訓練，增加患者手術耐受能力。術前1晚，保證充足良好的睡眠，必要時可予以合理鎮(zhèn)靜藥物幫助患者提高睡眠質(zhì)量，術前6 h禁食。

1.3.2 術中護理 a )術中體溫維持。手術過程嚴密監(jiān)測患者意識及生命體征，進行高壓灌注泵灌洗時注意及時導尿，低溫鹽水可能引起患者寒戰(zhàn)、體溫下降等現(xiàn)象，要注意為患者保溫，手術室保持25℃室溫，提前將手術臺床墊加熱，冬天可用棉被包裹患者非手術視野區(qū)，應用輸液加熱裝置并提前將生理鹽水加熱至30℃保溫，必要時檢測患者肛溫，予以乳酸林格液以減少手術應激；如有異常表現(xiàn)發(fā)生，及時向醫(yī)師說明并協(xié)助醫(yī)生妥善處理。

1.3.3 術后護理 a ) 術后飲食及疼痛管理。如無嚴重惡心嘔吐現(xiàn)象，術后6 h可給予少量水，飲水后無明顯不適可逐步過渡到正常飲食。采用可根據(jù)個體自身疼痛敏感度差異調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量的ACS鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛治療時嚴密觀察患者反應，防止藥物不良反應。 b)管道護理。術后注意監(jiān)測造瘺管及導尿管情況，引流管保持通暢，經(jīng)常擠壓導管防止排出的結(jié)石或血塊阻塞引流管，觀察引流液顏色性質(zhì)，每日更換引流袋防止感染。通常1～2 d引流液顏色可恢復正常，若未及時恢復或出現(xiàn)大量鮮紅色引流液時立刻向管床醫(yī)生報告，對癥處理。監(jiān)測患者體溫變化，若無特別并發(fā)癥，囑患者臥床2～3 d，引流液顏色轉(zhuǎn)清可拔管(T管至每日引流液<20 mL再拔出)下床活動，首次下床必須陪同，防止患者跌倒。

1.4 評價指標

觀察統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及生活活動量表Barthel指數(shù)(BI)情況。BI指數(shù)包括患者10個日?；顒禹椖?，自理能力得分≤40評為重度依賴；41～60分評為中度依賴；61～99分評為輕度依賴；100分評為無需依賴[3]。自理能力良好=(輕度依賴例數(shù)+無需依賴例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 例

2.2 兩組住院時間比較

對照組平均住院時間(10.68±3.35)d，干預組為(6.23±2.71)d，干預組平均住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.59，P<0.05)。

2.3 兩組術后自理能力比較(見表2)

表2 兩組患者自理能力對比 例

3 討論

目前，國內(nèi)外針對≥2 cm結(jié)石首推手術治療。高齡患者機體功能下降對手術耐受性較低，且這類患者復雜性結(jié)石發(fā)生率高，重復取石難度大，手術可能給患者造成大創(chuàng)傷使取石危險性增高，甚至引發(fā)腎衰竭[4]。2001年丹麥醫(yī)生Kehlet提出FTS理念[5]，多學科應該在包括術前心理準備、備皮和腸道準備、麻醉管理、液體控制、術后疼痛護理及飲食活動等圍手術期共同合作，達到降低手術并發(fā)癥發(fā)生率、減少患者手術應激反應、縮短住院時間而快速恢復機體功能的目的。

本研究顯示，通過FTS護理干預的高齡腎結(jié)石患者較進行傳統(tǒng)護理的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，出院時間更短，術后患者自理能力良好患者比例較傳統(tǒng)護理患者高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果表明采用術前預處理、心理疏導、術中體溫維持、術后飲食管理、疼痛管理及管道管理等為基礎的FTS理念開展高齡腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術，可有效提高患者手術耐受性及術后自理能力，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險。FTS理念重點在于減少患者術中應激反應及術后并發(fā)癥預防，降低手術風險。與常規(guī)護理模式比較，F(xiàn)TS理念護理模式的差異在于：a)術前禁水時間縮短，常規(guī)認為術前6～12 h禁食禁水可有效減少麻醉過程中嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生風險。高齡患者脫水嚴重同時對手術效果及術后恢復有一定影響，周宏霞等[6]研究表明麻醉2 h前予以流質(zhì)飲食對麻醉并發(fā)癥的發(fā)生不會帶來顯著影響，同時予以術前口服葡萄糖等措施緩解患者口渴癥狀可明顯降低術中低血糖發(fā)生風險。b)腎結(jié)石患者因術中需大量生理鹽水灌洗以及術中暴露常造成體溫過低等情況，低體溫不僅可引起突發(fā)心血管類疾病，同時對患者凝血功能、免疫功能等均可造成較大影響，從而導致患者切口出血率、感染率增加，因此術中保溫對高齡腎結(jié)石患者獲得更好手術效果意義重大。本研究通過設置恒溫手術環(huán)境，予以輸液加熱裝置并均采用30℃生理鹽水來維持患者體溫，同時監(jiān)測患者肛溫變化，對體溫下降明顯患者及時采用有效保暖措施。c)術后12 h內(nèi)患者通常合并有強烈疼痛感，采用ACS鎮(zhèn)痛泵不僅可根據(jù)個體疼痛敏感度差異自行調(diào)節(jié)藥物劑量以達到最佳鎮(zhèn)痛效果，同時可避免常規(guī)鎮(zhèn)痛泵藥物使用過多帶來的不良反應。d)傳統(tǒng)護理模式因管道移位、脫落、引流不暢等造成患者術后發(fā)熱、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其中一個主要原因在于護理人員與患者、醫(yī)生溝通不足。FTS理念不僅要求護理人員提高自身服務質(zhì)量，同時通過加強醫(yī)護患者間交流，提高了患者對疾病的認知水平，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并配合醫(yī)生進行處理，達到預防或治療并發(fā)癥的目的。

綜上所述，采用FTS理念進行高齡腎結(jié)石患者護理干預，手術療效更好，能明顯改善患者預后，更有利于患者術后康復，具有一定的臨床意義和價值。