邢華燕，牛 琳，寧 靜，侯園園，胡丹華

重癥肺炎作為呼吸系統(tǒng)疾病中極為常見(jiàn)的一種危重病癥，其發(fā)病是由于肺組織受到細(xì)菌、病毒、缺氧和酸中毒等的侵襲而受到損傷，常常會(huì)累及多個(gè)器官。尤其是老年患者由于自身免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病多等因素的影響，病情進(jìn)展快、危重，死亡率較高[1-2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是近年來(lái)提出的一種新的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式，能更全面改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況、腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，維持其機(jī)械和生物屏障功能，促進(jìn)消化酶分泌和增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)吸收全面，有助于維持肝等重要器官的功能，并且避免因長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)引起的胃腸功能減退、腸黏膜屏障功能破壞、腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素大量侵入血液與組織，引起內(nèi)毒素血癥等缺陷[3]。本研究通過(guò)對(duì)82例老年重癥肺炎患者在早期進(jìn)行EN支持，觀察其對(duì)人體形態(tài)學(xué)及T淋巴細(xì)胞亞群的影響，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年重癥肺炎患者的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2017年3月鄭州市第九人民醫(yī)院老年科收治的老年重癥肺炎患者。診斷符合2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society, ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseades Society of America, IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要標(biāo)準(zhǔn)及次要標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；年齡在65～75歲之間，男女不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全、蛋白質(zhì)耐量下降的患者，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先天性代謝障礙者。

1.4 分析方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的82例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組進(jìn)行治療觀察。觀察組非糖尿病患者在普通飲食(由鄭州市第九人民醫(yī)院食堂提供)的基礎(chǔ)上，每日給予瑞高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL；糖尿病患者每日給予瑞高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL胃管泵注，同時(shí)泵注胰島素。對(duì)照組患者給予普通飲食(由鄭州市第九人民醫(yī)院食堂提供)。分別于治療前、后測(cè)定：①人體測(cè)量指標(biāo)：肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF)，上臂肌圍(arm muscle circumference, AMC)。②采用流式細(xì)胞儀測(cè)定[6]T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+水平, 并計(jì)算CD4+/CD8+值。取5 mL血與適當(dāng)體積的相應(yīng)抗體及同型對(duì)照抗體混勻室溫避光孵育20 min，加入2 mL流式細(xì)胞專用紅細(xì)胞裂解液，避光5～10 min，1 500 r·min-1離心5 min，棄上清，洗滌2次，加磷酸鹽緩沖液 0.5 mL混勻上機(jī)，在直方圖中標(biāo)出淋巴細(xì)胞群，再分別計(jì)數(shù)10 000個(gè)淋巴細(xì)胞，標(biāo)記出細(xì)胞百分率。③并發(fā)癥：觀察胃潴留、腹瀉、腹脹、高血糖、上消化道出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較兩組患者入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組上臂圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療4周后人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：AMC：上臂肌圍；TSF:肱三頭肌皮褶厚度。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較兩組治療前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，而CD8+水平則明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2-3。

表2 兩組治療前T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

表3 兩組治療4周后T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較兩組患者中觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討論

重癥肺炎因其發(fā)病快、預(yù)后差、抗生素耐藥率升高等因素成為老年科醫(yī)生面臨的難題之一。老年重癥肺炎患者在治療期間往往存在炎癥控制不好、營(yíng)養(yǎng)低下、免疫功能下降等問(wèn)題[6-8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法近幾年在臨床上被廣泛認(rèn)可和推廣，尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法效果更明顯。因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能對(duì)腸道進(jìn)行有效的保護(hù)，補(bǔ)充人體因治療而流失的營(yíng)養(yǎng)，減輕腸道菌群失調(diào)，從而提高腸道和全身的免疫功能[9-11]。

人體測(cè)量指標(biāo)中肱三頭皮褶厚度測(cè)定、上臂肌圍的測(cè)定是反映人體皮下脂肪含量及判定人體營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以觀察組較對(duì)照組更能補(bǔ)充人體營(yíng)養(yǎng)，避免在治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)的流失[12]。

T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中最重要的細(xì)胞群，通過(guò)各個(gè)T淋巴細(xì)胞亞群相互作用，可以維持和增進(jìn)機(jī)體正常的免疫功能[13]。在T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+是T淋巴細(xì)胞表面表達(dá)分子，通過(guò)其數(shù)量的測(cè)定可以反映T淋巴細(xì)胞的數(shù)量。CD4+通過(guò)其分泌細(xì)胞因子和表達(dá)的表面分子調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細(xì)胞的生物活性，因此對(duì)人體免疫反應(yīng)起到關(guān)鍵作用。CD8+則抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。CD4+/CD8+比值是免疫功能的重要指標(biāo)，比值下降表示免疫功能受損，升高表示免疫功能增強(qiáng)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組有明顯的升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法可以減少淋巴細(xì)胞相關(guān)促炎因子和炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[15]。在并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，觀察組各種并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)老年重癥肺炎進(jìn)行早起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能減少患者營(yíng)養(yǎng)的流失、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、降低炎癥反應(yīng)、提高免疫功能，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。