趙姜楠 ，孟 醒 ，張艷燕 *，張繼娜 ，王銀燕

（1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 新鄭 451191；2.河南應(yīng)用技術(shù)職業(yè)學(xué)院，河南 鄭州 450042）

國內(nèi)外護理教學(xué)中已廣泛開展了綜合模擬教學(xué)法，涉及急危重癥護理、內(nèi)科護理、外科護理、老年護理、社區(qū)護理和死亡教育等課程[1]。有研究者認(rèn)為綜合模擬教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)參與度、創(chuàng)造力和學(xué)習(xí)成績，使學(xué)校理論教學(xué)和臨床實際工作更緊密地銜接，縮短學(xué)生適應(yīng)臨床工作的時間，從而更好地為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[2]。高職高專護理專業(yè)ICU方向?qū)W生兩年在校理論學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不僅要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還要學(xué)習(xí)臨床護理知識。隨著學(xué)習(xí)內(nèi)容的增加、課余學(xué)習(xí)時間的縮短，學(xué)生不理解、不掌握的知識點越來越多，臨床思維能力越來越差，學(xué)習(xí)興趣也越來越淡薄，長此以往造成惡性循環(huán)[3]。本研究嘗試將SimMan 3G綜合仿真模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化重癥監(jiān)護病房實訓(xùn)室等融入教學(xué)，應(yīng)用綜合模擬教學(xué)法對即將進(jìn)入臨床實習(xí)的高職高專護理專業(yè)ICU方向?qū)W生進(jìn)行強化訓(xùn)練，以期為教學(xué)改革提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法選擇2016級護理專業(yè)ICU方向?qū)W生為研究對象。學(xué)生在校期間已完成正常人體功能、正常人體結(jié)構(gòu)等基礎(chǔ)課程和護理學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)等護理專業(yè)課程學(xué)習(xí)，并在進(jìn)入臨床實習(xí)前學(xué)習(xí)了重癥監(jiān)護學(xué)與呼吸治療教程兩門專業(yè)課。將學(xué)生分為4個小組，每組4～5人，均有2名男生，平均年齡（19.43±0.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國家統(tǒng)招護理專業(yè)ICU方向高職高專學(xué)生；（2）思維清晰，語言表達(dá)準(zhǔn)確，能充分表達(dá)自己內(nèi)心的感受；（3）已經(jīng)過ICU方向?qū)I(yè)課程學(xué)習(xí)，未進(jìn)入臨床實習(xí)；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因轉(zhuǎn)專業(yè)、休學(xué)、退學(xué)而無法繼續(xù)參與本次研究的學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)整體概況 重癥監(jiān)護學(xué)課程分為ICU概論、ICU常見癥狀及護理、ICU監(jiān)護技能、ICU護理操作技術(shù)及護理、常見重癥案例護理五大基本內(nèi)容。其中ICU護理操作技術(shù)及護理內(nèi)容涵蓋靜脈置管技術(shù)及護理、輸液泵/微量注射泵的應(yīng)用和護理、血流動力學(xué)監(jiān)測和護理、心電監(jiān)護儀的使用及護理、人工氣道護理、各類引流管護理、電復(fù)律技術(shù)及護理、營養(yǎng)支持技術(shù)及護理等，分5次理論課、3次實訓(xùn)課，每次授課均為2學(xué)時。本研究旨在對ICU護理操作技術(shù)及護理實訓(xùn)課教學(xué)實施改革。

1.2.2 實訓(xùn)教學(xué)設(shè)計與實施 實訓(xùn)課以綜合模擬訓(xùn)練為主，著重進(jìn)行護理團隊配合訓(xùn)練。第一次實訓(xùn)課主要內(nèi)容是接診，即迎接新入住ICU的患者，包括靜脈通路的建立、中心靜脈壓的測量、血氣結(jié)果的分析、心電圖機的使用、心電監(jiān)護儀的放置、呼吸機管路的連接等，強化學(xué)生對新入住ICU的患者接診程序的學(xué)習(xí)，同時對搬運、固定等常用護理技術(shù)也要進(jìn)行回顧和實操。在靜脈通路的建立和中心靜脈的測量模擬訓(xùn)練中，為讓學(xué)生盡可能真切地體會到穿刺進(jìn)針時的落空感，采用中心靜脈穿刺模擬人來練習(xí)；血氣分析、心電圖機的使用、心電監(jiān)護儀的放置和呼吸機管路的連接等教學(xué)中，均使用學(xué)校為實訓(xùn)室配置的機器進(jìn)行練習(xí)，并將心電圖機、心電監(jiān)護儀和呼吸機與完全仿照真人身高和體重設(shè)計的SimMan 3G綜合仿真模擬人連接起來，使訓(xùn)練真實性更強。同時，該模擬人還能依據(jù)ICU患者的各種生理和病理學(xué)特征，對學(xué)生的操作給予相應(yīng)生理反應(yīng)，從而動態(tài)評估學(xué)生練習(xí)效果。在搬運、固定的模擬訓(xùn)練中，也使用SimMan 3G綜合仿真模擬人配合練習(xí)，增強了訓(xùn)練的真實性。

第二次實訓(xùn)課主要針對入住ICU的患者進(jìn)行日常護理工作訓(xùn)練，如各類引流管的護理、各類輸液泵/微量注射泵/營養(yǎng)泵的使用等。通過前兩次實訓(xùn)課的練習(xí)，重點引導(dǎo)學(xué)生建立護理工作程序的概念，便于后期有條不紊地展開各項護理工作。

第三次實訓(xùn)課主要針對護理團隊救護能力進(jìn)行訓(xùn)練。由兩名在重癥監(jiān)護室進(jìn)修3個月以上的教師進(jìn)行授課，運用Sim-Man 3G綜合仿真模擬人模擬ICU患者的各種生理變化，設(shè)計需行心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的患者案例，考查學(xué)生對各種治療措施和救治用藥的使用，為護理專業(yè)ICU方向?qū)W生營造真實的臨床技能訓(xùn)練環(huán)境。如案例一，患者，男，53歲，10 min前與他人談話時，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，舌下含服硝酸甘油無效，意識喪失后跌倒，于2018年4月17日19：00被急送至EICU。既往有心絞痛史。查體：患者昏迷，面色蒼白，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔散大（直徑5 mm），對光反射消失，無自主呼吸，大動脈搏動未觸及。遂迅速開放氣道，行氣管內(nèi)插管并連接呼吸機控制呼吸，在此過程中同步進(jìn)行胸外心臟按壓，建立靜脈通路。心電監(jiān)護顯示：心室纖顫（VF）。胸外心臟按壓過程中迅速電復(fù)律2次（能量分別200 J、300 J），無效，行腎上腺素針1 mg靜脈注射后，復(fù)電復(fù)律2次（均300 J），患者在19：07成功復(fù)律為竇性心律（室率70次/min）。為適應(yīng)實訓(xùn)課訓(xùn)練要求，模擬臨床ICU救護實際情況，將學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)分工，1～2名學(xué)生負(fù)責(zé)開放氣道、連接呼吸機，1名學(xué)生負(fù)責(zé)建立靜脈通路、推藥，1名學(xué)生負(fù)責(zé)心肺復(fù)蘇，1名學(xué)生負(fù)責(zé)電復(fù)律。訓(xùn)練結(jié)束后，先進(jìn)行組內(nèi)討論，之后每組派代表進(jìn)行搶救流程和心得匯報，最后由授課教師進(jìn)行總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評價 根據(jù)護理專業(yè)ICU方向人才培養(yǎng)方案和重癥監(jiān)護學(xué)課程內(nèi)容要求，自行設(shè)計重癥監(jiān)護能力自我評價調(diào)查問卷，了解學(xué)生的自我感知情況。本問卷有操作能力、重癥監(jiān)護信心、臨床思維能力、觀察和判斷能力、團隊協(xié)作能力和綜合應(yīng)變能力6個維度，共19個條目，采用Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意5個選項，分別計5、4、3、2、1分，分?jǐn)?shù)越高代表授課后學(xué)生自我評價越高。問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.913。選擇學(xué)校公用的教師課堂教學(xué)質(zhì)量學(xué)生評價表評價教學(xué)方法及效果等，采用Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)，有非常滿意、滿意、不一定、不滿意、非常不滿意5個選項，分別計5、4、3、2、1分，其中非常滿意和滿意選擇越多，代表學(xué)生對本次課授課滿意度越高。兩種問卷均由學(xué)生自行填寫，共發(fā)放問卷203份，回收有效問卷198份，有效回收率97.54%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

雙人通過Epidata 3.2軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行分析。教學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果是計數(shù)資料，采用構(gòu)成比描述；實訓(xùn)教學(xué)前后重癥監(jiān)護能力及自我感知變化程度是計量資料，采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對重癥監(jiān)護學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)質(zhì)量的評價

本研究采用綜合模擬教學(xué)法，相較于傳統(tǒng)實踐教學(xué)法（回顧—評估—準(zhǔn)備—操作演示—講解重點難點—學(xué)生分組練習(xí)—學(xué)生回示），認(rèn)為“講課有吸引力，注意力集中，課堂秩序好”的學(xué)生占97.98%；在“啟發(fā)學(xué)生思維”“師生互動好”“聯(lián)系臨床實際”“學(xué)生能較好地理解并掌握主要教學(xué)內(nèi)容”方面，絕大多數(shù)學(xué)生滿意或非常滿意；在“講解通俗易懂”方面，雖然非常滿意的學(xué)生超過半數(shù)，有30.30%的學(xué)生滿意，但也有8.08%的學(xué)生表示不一定（見表1）。

2.2 學(xué)生重癥監(jiān)護能力的自我評價

大部分學(xué)生認(rèn)為，在經(jīng)過重癥監(jiān)護學(xué)綜合模擬訓(xùn)練后，其重癥監(jiān)護能力均有不同程度的提高，尤其是操作能力、觀察和判斷能力、團隊協(xié)作能力提高尤為明顯。說明通過第一次、第二次基礎(chǔ)技能強化課與第三次綜合模擬訓(xùn)練課，能有效提高學(xué)生重癥監(jiān)護能力（見表2）。

表1 學(xué)生對重癥監(jiān)護學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)質(zhì)量的評價[n（%）]

表2 學(xué)生對重癥監(jiān)護能力的自我評價（±s，分）

表2 學(xué)生對重癥監(jiān)護能力的自我評價（±s，分）

項目t值P值操作能力重癥監(jiān)護信心臨床思維能力觀察和判斷能力團隊協(xié)作能力綜合應(yīng)變能力教學(xué)前自我評價11.87±2.93 11.16±3.15 10.82±3.38 10.72±3.26 10.94±3.37 9.42±3.34教學(xué)后自我評價12.69±3.75 12.21±3.65 11.78±2.87 11.53±2.89 12.57±3.56 11.75±2.40 2.425 3.065 3.047 2.616 4.679 7.972 0.016 0.002 0.003 0.009 0.001 0.001

2.3 學(xué)生對重癥監(jiān)護學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)的意見

在后續(xù)座談交流會中，學(xué)生也提出了一些意見和建議，如實訓(xùn)課時太少、內(nèi)容太多難以在短時間內(nèi)完全掌握，希望將多媒體等手段融入重癥監(jiān)護學(xué)教學(xué)，增加網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)；實訓(xùn)課覆蓋面不夠全面，感覺無法完全滿足重癥監(jiān)護需求等。

3 討論

3.1 綜合模擬教學(xué)法對重癥監(jiān)護學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)質(zhì)量的影響

綜合模擬教學(xué)法是教師根據(jù)課程內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，讓學(xué)生模擬扮演某一角色或在教師創(chuàng)設(shè)的情景中親身體驗虛擬的真實情景，以案例為導(dǎo)向，運用專業(yè)的教學(xué)器具，提升學(xué)生分析問題和解決問題能力，并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高護理綜合能力的一種教學(xué)方法[4]。本研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)學(xué)生對重癥監(jiān)護學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)表示滿意，認(rèn)為講課方式新穎，課堂秩序良好，能完成學(xué)習(xí)目標(biāo)和任務(wù)。Stone H等的研究發(fā)現(xiàn)，模擬住院患者實際情況可以提高學(xué)員操作技能[5]。Gore T等認(rèn)為，護理學(xué)院的學(xué)術(shù)帶頭人應(yīng)該將高質(zhì)量的模擬教學(xué)法納入課程教學(xué)中[6]。

3.2 綜合模擬教學(xué)法對學(xué)生重癥監(jiān)護能力的影響

綜合模擬教學(xué)法的意義在于創(chuàng)造高仿真的教學(xué)環(huán)境，使理論和實際有效聯(lián)系起來，增強教學(xué)的真實性，使學(xué)生有所提升和感悟[7]。本研究結(jié)果表明，多數(shù)學(xué)生可以同心協(xié)力完成設(shè)定的護理任務(wù)，提升了在臨床中對患者評估、診斷和處理問題能力，增強了重癥監(jiān)護操作的信心。研究表明，模擬教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生護理工作中所需的臨床思維、操作技能，可以提高高職高專學(xué)生團隊合作能力[8]。格根塔娜等的研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)的情景模擬教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，可以使學(xué)生更好地掌握臨床醫(yī)學(xué)要領(lǐng)并了解患者的感受，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性[9]。Huang C Y等認(rèn)為，模擬人體模型作為一種教育工具對于學(xué)生操作技能的培養(yǎng)是可行和有效的[10]。

綜合模擬教學(xué)法可以有效提高教學(xué)質(zhì)量，強化操作能力、重癥監(jiān)護信心、臨床思維能力、觀察和判斷能力、團隊協(xié)作能力和綜合應(yīng)變能力，為護理教育提供了一個全新的教學(xué)思路。同時，綜合模擬教學(xué)法在實踐中也面臨著一系列挑戰(zhàn)，包括缺乏虛擬實訓(xùn)室建設(shè)資金、對教師的模擬訓(xùn)練以及對模擬教學(xué)的研究等。