孫 旭，張旭東，劉 慶，劉 娜，李 寧

（河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

口腔外科學是一門以外科治療為主，以研究口腔器官、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病防治為主要內容的學科[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，既要有較細的分科，又要有各分科之間的緊密配合與協(xié)作，口腔頜面外科涉及口腔醫(yī)學與臨床醫(yī)學多個方面，實踐性極強。作為口腔專業(yè)本科生必須融會貫通，在掌握口腔專業(yè)基礎知識的同時，發(fā)散思維，掌握疾病之間的內在聯(lián)系，從疾病的本質出發(fā)探討最佳治療方案。案例討論式教學是通過對典型案例的分析引申出基礎知識開展教學的教學方法，自18世紀起，歐洲各高校開始采用討論式教學方法，后逐漸成為西方發(fā)達國家教學的基本形式[2]。在我國，研究生教育逐漸引入案例式教學，而在本科生專業(yè)教學中還不多見[3]。標準化病人由Barrows和Abrahamson于1964年提出[4]，是指經過特別培訓后能夠充分了解臨床患者的心理狀態(tài)和病史，并通過逼真模仿其癥狀進而在臨床教學中扮演患者的志愿者[5]。標準化病人目前是醫(yī)學院校的一種常見教學方法[6]。

近年來，我們在本科生口腔外科教學中應用案例討論式聯(lián)合標準化病人教學方法，通過對期末考試、實驗課考核成績進行評估以及進行問卷調查，探討案例討論式聯(lián)合標準化病人在口腔外科本科生教學中的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

河北醫(yī)科大學五年制2013級、2014級口腔專業(yè)本科生。2013級為對照組，50人，其中男生18人、女生32人，年齡（22.0±0.2）歲，采用傳統(tǒng)教學方法；2014級為實驗組，50人，其中男生19人、女生31人，年齡（22.0±0.3）歲，采用案例討論式聯(lián)合標準化病人教學方法。兩組學生在年齡、性別、學歷等方面比較無明顯差別（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學方法，教師結合課件及模具進行授課，每節(jié)課有10分鐘時間為教師答疑時間。將學生隨機分成10組，每組5人。組內再隨機分配為A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組）。角標為0的學生設定為組長，負責本組問題的歸納和提出，教師就問題給予解答。

1.2.2 實驗組 采用案例討論式聯(lián)合標準化病人教學法，具體如下：

（1）案例的選擇：在教師備課過程中收集大量與每個章節(jié)相關的臨床病例素材，根據教學大綱要求，篩選出能緊密聯(lián)系臨床實際、突出教學重點、診斷明確、治療方法詳盡合理、口腔多學科交叉的典型病例。圍繞病例，結合臨床，每個案例設計10個問題，問題的提出與討論要考慮學生的接受能力和現(xiàn)有知識基礎，兼顧醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。

（2）標準化病人培訓：教師授課前均需助教一年，我科助教均為臨床醫(yī)生，通過系統(tǒng)培訓后完全能夠成為與授課內容相關的標準化病人。標準化病人的設立與案例相對應。

（3）分組：學生隨機分成10組，每組5人。組內再隨機分配為A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組）。角標為0的學生設定為組長，負責記錄及收集上交作業(yè)。組內所有成員參與討論和病例分析。

（4）引入案例及標準化病人：教師授課結束后，引入案例及標準化病人，學生分組對標準化病人進行“臨床三查”。內容為：“一查看病人”即查看病人病情；“二查問病史”即詢問病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況；“三臨床查體”即對病人進行專科檢查。而后將案例所設置的問題隨機分配給每組學生，學生結合臨床檢查對案例進行分析，討論臨床解決方案，在規(guī)定時間內以小組為單位匯報本組討論結果。

（5）教師答疑解惑：學生在討論過程中進行思維上的發(fā)散，拓寬解決實際問題的思路。教師就案例及學生所給的答案進行講解及引導，對于有偏差的理解進行糾正，比較不同方案的優(yōu)缺點，在與學生討論中確定典型案例的最合理治療方案，同時引申出與知識點密切相關的臨床接診、操作以及術前、術后護理等應用技巧，培養(yǎng)學生從基礎知識向臨床思維及臨床技能轉化的能力。

（6）課后總結：每堂課的知識量巨大，需要學生上課時精力集中，課后總結消化基礎知識以及病例討論中所引出的知識點及相關內容，同時查閱相關專業(yè)書籍和文獻，了解所學領域的新技術與新進展，為進入臨床后靈活運用知識打下堅實基礎。

1.3 教學效果評價

1.3.1 期末考試評價 期末考試成績包括理論考試成績（100×70%）和實驗課考核成績（100×30%）兩部分。

1.3.2 問卷調查 從學習興趣激發(fā)、知識量獲取、自主學習能力培養(yǎng)、臨床思維能力提高、加深理論知識理解和記憶、溝通交流能力培養(yǎng)、團隊合作精神培養(yǎng)7方面進行調查，主觀認為有所提高為計數(shù)標準。

1.3.3 師生互評 首先是教師對學生的評價。采用自行設計的問卷，在課程教學過程中由教師對小組成員在課堂上的表現(xiàn)給予客觀公正的評價及點評。其次是學生對教師的評價。課程討論結束后由學生對教師在本次課堂上的表現(xiàn)給予不記名投票評價，并在課程結束后由小組長統(tǒng)一將評價表上交。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組期末考試成績比較

表1 兩組期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩組期末考試成績比較（±s，分）

組別 理論考試成績88.5±2.9 73.3±3.2 8.81＜0.05實驗組（n=50）對照組（n=50）t值P值實驗課考核成績91.7±2.3 79.2±2.1 9.12＜0.05期末考試成績89.9±2.2 75.1±3.1 7.97＜0.05

2.2 兩組問卷調查結果比較

表2 兩組問卷調查各項目肯定結果比較[n（%）]

3 討論

3.1 改變傳統(tǒng)教學模式勢在必行

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異，知識更新飛快，內容涵蓋范圍極廣，但隨著醫(yī)學生數(shù)量劇增，醫(yī)學院校軟件和硬件設施均顯不足，由于課時有限，如何提高學生學習效率，提高分析問題、解決問題能力是醫(yī)學院教師需要面對和解決的問題[7]。案例討論式聯(lián)合標準化病人教學強調學生自主學習，參與式學習，受到廣大學生的認可和喜愛?？谇煌饪苹A知識與臨床知識聯(lián)系緊密，并涉及口腔醫(yī)學多學科知識，以往授課采用單一的“教師講、學生聽”模式，不能滿足學生對知識的渴求。

3.2 引入“臨床三查”，結合標準化病人，培養(yǎng)學生思維能力、發(fā)現(xiàn)解決問題能力及團隊合作精神

臨床案例的選擇及標準化病人的引入尤為重要，搜集和選擇緊密聯(lián)系臨床實際、能突出教學重點、診斷明確、治療方法詳盡合理的案例是學生對基礎知識理解的基石。對標準化病人進行“臨床三查”，讓學生接觸臨床，在“查看病人”過程中，學生不再是根據書本文字憑空想象疾病的臨床表現(xiàn)，而是真實地看到病人，對案例有直觀的認識。在“查問病史”過程中，學生身臨其境地體會如何與病人溝通，如何搜集病人信息。在“臨床查體”過程中學生對臨床查體有了更加真切的認識，例如如何檢查開口度開口型的變化，腫物界限的檢查，腭咽閉合情況的檢查等。而后學生參與案例討論，結合標準化病人，小組成員討論時互相交流，既增強了互動，又培養(yǎng)了學生思維能力及團隊合作精神。由此，抽象的理論知識就能夠具體地展現(xiàn)在學生面前了。本實驗中學生期末考試成績由兩部分組成：理論考試成績和實驗課考核成績。實驗組理論考試成績、實驗課考核成績明顯高于對照組（P＜0.05）；學生問卷調查結果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此我們看到在案例討論式聯(lián)合標準化病人教學中，學生通過直接面對標準化病人，并進行討論，對知識有了深入理解，在討論中可以發(fā)現(xiàn)問題。如提出問題：窒息有哪些表現(xiàn)？為什么會出現(xiàn)這些表現(xiàn)？口腔頜面部創(chuàng)傷引起窒息的原因有哪些？如何處理？這一系列問題的提出使得學生可以回憶教師講授的內容，同時看到標準化病人的表現(xiàn)，加深對窒息概念的理解，再進一步思考解決實際問題的方法，這樣就會在潛移默化中提高學生思考問題、解決問題能力。同時要求學生課后查閱相關文獻，加深對相關臨床知識的理解。教師答疑解惑后，學生就會有更進一步的理解?？梢?，案例及標準化病人的引入能使學生模擬臨床接診，在分析病例時通過討論對知識有了全面理解，文獻檢索也增加了學生獲取新知識的途徑。

3.3 師生互評提高教學成效

我們發(fā)現(xiàn)師生互評意義重大。通過持續(xù)收集、分析有關知識、技能等學生能力增值和情感、態(tài)度變化情況的信息，并以這些信息為直接證據，對照學習成果的最初設定，評判教育教學成效，找出學生學習和教師教學及相關學生服務等各個環(huán)節(jié)中的問題并有針對性地加以改善，最終實現(xiàn)提高學生學習成果、促進學生個體發(fā)展的高等教育質量保障之目的[8]。評價對教師和學生具有監(jiān)督與強化作用。通過評價反映出教師的教學效果和學生的學習成績。評價發(fā)出的信息可以使師生知道自己的教和學的情況，教師和學生可以根據反饋信息修訂計劃，調整教學行為，從而達到預期目標。

可見，案例討論式聯(lián)合標準化病人教學是口腔外科較好的教學方式，有利于學生更好地理解基礎知識，并形成一定的臨床思維，變被動學習為主動學習，提高學生專業(yè)課學習興趣，從而提高學生自主學習能力、評判性思維能力、科研思維能力、醫(yī)患溝通能力。但教學中仍存在一些需改進的部分，如規(guī)范化案例的缺乏，如何使學生保持學習興趣的方法等，這些都需要在今后的教學中進一步探討和完善。