常娟 呂京波 唐剛

(日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院， (1.醫(yī)院感染管理辦公室；(2.神經(jīng)外科；(3.藥學(xué)部，山東 日照 276807)

機(jī)械通氣為用于搶救各種呼吸停止及呼吸衰竭患者必不可少的治療手段，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)為醫(yī)院獲得性肺炎最嚴(yán)重類型，VAP發(fā)生后可延長機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，因此預(yù)防ICU患者VAP有重要意義[1]。機(jī)械通氣患者采取平臥位雖然能降低肺部功能殘氣量，減輕黏膜纖毛清除作用，增加胃內(nèi)容物反流頻率與反流量，但容易使胃內(nèi)容物誤吸，因此抬高病床角度為臨床重要護(hù)理手段，而采取半坐臥位有助于降低胃內(nèi)容物誤吸率及VAP發(fā)生率[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)在VAP集束化護(hù)理中抬高床頭項(xiàng)的臨床依從性顯著高于其他干預(yù)項(xiàng)目。本文主要分析機(jī)械通氣患者半坐臥位依從性影響因素及預(yù)防VAP的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月我院入住ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥48 h的危重患者52例，依據(jù)是否采用半坐臥位將其分為觀察組(n=32)和對照組(n=20)。觀察組中男20例，女12例；年齡20～63歲，平均(41.25±4.28)歲。對照組中男14例，女6例；年齡20～63歲，平均(41.25±4.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：因急性低氧血癥或二氧化碳潴留而進(jìn)行氣管插管或氣管切開并接受呼吸機(jī)輔助通氣治療≥48 h；生命體征尚平穩(wěn)，無翻身或半坐臥位禁忌癥；簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)≥27分，入住ICU已有肺部感染者；運(yùn)動肌無力合并呼吸衰竭、惡性腫瘤晚期伴惡病質(zhì)者；頸椎骨折、嚴(yán)重脊髓損傷或休克未糾正、極度衰弱患者；生命體征不穩(wěn)需平臥位或持續(xù)半臥位或其他特殊體位。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均采用PB840型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。按照指南要求予以呼吸機(jī)輔助呼吸的常規(guī)護(hù)理，均由經(jīng)過培訓(xùn)的ICU專科人員執(zhí)行，通氣期間均進(jìn)行腸外營養(yǎng)，并留置鼻胃管經(jīng)營養(yǎng)科會診進(jìn)行腸內(nèi)高營養(yǎng)，呼吸機(jī)經(jīng)密閉式吸痰管連接，依據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行按需吸痰，對患者進(jìn)行每日鎮(zhèn)靜喚醒并評估其撤機(jī)情況，機(jī)械泵擠壓預(yù)防深靜脈血栓。治療及護(hù)理期間觀察組采用Hillrom-1000床和具有減壓功效的凝膠海綿床墊(美國Hillrom公司生產(chǎn))予以30°～45°半坐臥位，對照組予以<30°半臥位，均建立翻身時(shí)間表為10∶00、16∶00、22∶00、4∶00，為避免呼吸機(jī)拮抗，指導(dǎo)患者盡量保持放松并避免做深呼吸及大幅度床上活動，每次翻身時(shí)指導(dǎo)患者做肢體功能活動2～3 min。機(jī)械通氣后，每2 d 復(fù)查胸片、血常規(guī)及痰液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，拔管48 h內(nèi)再次復(fù)查胸片、血常規(guī)及痰培養(yǎng)。干預(yù)期間因病情好轉(zhuǎn)停止使用呼吸機(jī)者，除呼吸機(jī)參數(shù)檢測及氣囊壓力監(jiān)測與調(diào)節(jié)、呼吸道濕化等呼吸機(jī)使用有關(guān)的項(xiàng)目停止使用外，其他護(hù)理措施照常進(jìn)行，至干預(yù)結(jié)束。兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3觀察指標(biāo) 干預(yù)結(jié)束比較兩組VAP發(fā)生情況及機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[4]中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。半坐臥位依從性影響因素分析：將采用半坐臥位患者按其依從性(量角器人工測量結(jié)果判斷床頭抬高角度在30°～45°為依從性達(dá)標(biāo))將其分為依從性好組、依從性差組，采用現(xiàn)場調(diào)查方式調(diào)查其臨床資料，包括患者性別、年齡、舒適度、睡眠質(zhì)量、配合度、躁動程度及壓瘡發(fā)生情況，以Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評定量表(PSQI)、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分表(SAS)評估其舒適度、睡眠質(zhì)量、躁動程度，GCQ量表包括生理、心理、精神及社會文化與環(huán)境4個(gè)維度，共28條目，得分越高舒適度越好，PSQI量表總分0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差，SAS量表滿分1～7分；分析兩組患者管床護(hù)士對機(jī)械通氣搬運(yùn)困難、脫管等安全隱患、對床頭抬高角度的認(rèn)識、對適應(yīng)癥的掌握途徑、判斷抬高角度方法。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者機(jī)械通氣后VAP發(fā)生的情況比較 觀察組機(jī)械通氣后第3、7天、機(jī)械通氣結(jié)束后VAP發(fā)生率分別為0(0/32)、3.12%(1/32)、6.25%(2/32)低于對照組的15.00%(3/20)、20.00%(4/20)、25.00%(5/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.094、4.033、5.333，P<0.05)。而觀察組和對照組的VAP病死率分別為0、10.00%(2/20)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者的干預(yù)效果比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間分別為(6.18±0.64) d、(9.35±0.98) d，均短于對照組的(11.23±1.34) d、(12.34±1.30) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.310、9.249，P<0.05)。

2.3影響半坐臥位依從性的因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者發(fā)生壓瘡、躁動、護(hù)士對患者床頭抬高角度的認(rèn)識<30°、經(jīng)驗(yàn)判斷適應(yīng)癥為半坐臥位依從性差的危險(xiǎn)因素，而護(hù)士用量角器判定床頭抬高角度為半坐臥位依從性保護(hù)因素(P<0.05)。見表1、表2。

表1 影響半坐臥位依從性的單因素分析

表2 影響機(jī)械通氣患者半坐臥位依從性的多因素分析

3 討 論

VAP為氣管插管或氣管切開患者在進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生的肺部感染，原因在于機(jī)械通氣患者平臥位容易引起胃內(nèi)容物反流，因誤吸而增加VAP發(fā)生危險(xiǎn)性，因此床頭抬高<30°被認(rèn)為是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而體位策略在降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中有重要應(yīng)用價(jià)值。

本文結(jié)果顯示，觀察組采取半坐臥位，其機(jī)械通氣后第3、7天、機(jī)械通氣結(jié)束后VAP發(fā)生率低于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對照組，兩組VAP病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明半坐臥位體位對預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP有重要意義，可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，可能是因?yàn)榘胱P位能使患者膈肌下降，胸腔容積相對增大，有利于改善氧合，增加機(jī)械通氣效果，及時(shí)糾正呼吸衰竭，減輕各臟器由此引起的功能紊亂，便于及早拔管，此外半坐臥位也能減少患者胃腸、口咽、鼻咽分泌物的反流與誤吸，減少VAP發(fā)生率，這與陳貴華等[5]的研究結(jié)論相符。本研究借鑒以往報(bào)道，對觀察組采用的是30°～45°半坐臥位，對照組予以<30°半臥位，將量角器人工測量結(jié)果判斷床頭抬高角度在30°～45°作為半坐臥位依從性達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對依從性好與依從性差者資料進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者發(fā)生壓瘡、躁動、護(hù)士對患者床頭抬高角度的認(rèn)識<30°、經(jīng)驗(yàn)判斷適應(yīng)癥為半坐臥位依從性差的危險(xiǎn)因素，而護(hù)士用量角器判定床頭抬高角度為半坐臥位依從性保護(hù)因素，這與李桂芳等[8]的研究結(jié)果相近?；颊叽差^抬高采取半坐臥位時(shí)因身體受壓力與剪切力作用，會發(fā)生壓瘡，而引起躁動，患者舒適度欠佳，造成管道脫落或移位，因此應(yīng)盡量使患者處于正確體位，避免壓瘡，在選擇半坐臥位時(shí)護(hù)理人員需盡量幫助患者選擇合適床、床墊，防止身體下滑，并糾正下滑體位，使其處于舒適狀態(tài)，保持良好睡眠[9]；此外護(hù)士對患者床頭抬高角度的認(rèn)識<30°、經(jīng)驗(yàn)判斷適應(yīng)證均可能降低機(jī)械通氣患者采取半坐臥位依從性，其執(zhí)行依從性較低且欠缺規(guī)范，而采用科學(xué)的量角器判定床頭抬高角度有助于提高半坐臥位護(hù)理規(guī)范性，避免采用目測法誤導(dǎo)正確的角度判斷，盡量使床頭精確至30°～45°[10]。