王慶偉

(北京朝陽急診搶救中心燒傷整形科，北京 100122)

小兒燒傷是臨床常見的急診之一，其皮膚損傷是由于熱力等致傷因素引起的組織損害，皮膚的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞因而失去防御功能，疼痛、滲液、腫脹、表皮破損為主要臨床表現(xiàn)，其治療主要以止痛、促進創(chuàng)面愈合、避免感染等為主[1]，然而治療過程多較為痛苦，且患者年齡較小，配合度較低，為治療帶來較大的難度，因此正確處理燒傷創(chuàng)面，選擇有效、合理的手段具有重要意義。不同的燒傷深度選擇的治療方法也不盡相同，近年來傷口濕性愈合這一理論不僅在國外廣泛運用[2]，且已被國內(nèi)臨床所接受，本院在小兒燒傷創(chuàng)面中運用濕性護創(chuàng)敷，并以常規(guī)藥物處理為隨機對照，探討其臨床效果及對患兒疼痛感、負性情緒、并發(fā)癥等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院燒傷科2016年7月至2017年11月收治的燒傷患兒90例，隨機分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡3個月至9歲，平均(6.14±1.04)歲；燒傷創(chuàng)面平均(5.43×4.62) cm；淺Ⅱ度患兒24例，深Ⅱ度患兒21例；受傷至入院時間1.5～10 h，平均(6.13±0.78) h。對照組男24例，女21例；年齡3個月至9歲，平均(6.22±1.11)歲；燒傷創(chuàng)面平均(5.38×4.51) cm；淺Ⅱ度患兒23例，深Ⅱ度患兒22例；受傷至入院時間1.5～10 h，平均(6.09±0.86) h。納入標準：燒傷后24 h入院；淺Ⅱ度及深Ⅱ度燒傷；燒傷面積≥5%；患兒的燒傷部位除頭面部、手足、會陰等特殊部位外還包含軀干或四肢；為熱液、蒸汽燙傷、電弧、燒傷、熱物質(zhì)致傷等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會支持、批準并通過，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：創(chuàng)面被異物染色，創(chuàng)面深度難以判斷；化學(xué)燒傷；熱壓傷；電擊傷；放射性燒傷；胃腸道反應(yīng)較重；吸入性損傷會引發(fā)腸源性感染對創(chuàng)面感染產(chǎn)生影響；惡性腫瘤；嚴重貧血、營養(yǎng)不良導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面難以愈合；合并其它器質(zhì)性疾?。缓喜乐氐偷鞍姿[、糖尿病、高血壓；近期內(nèi)使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療；對本研究敷療及藥物過敏患兒；心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全或障礙。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患兒均采用0.5%碘伏溶液消毒、生理鹽水清潔等常規(guī)處理，對照組于此基礎(chǔ)上涂抹濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司)并使用無菌紗布包扎創(chuàng)面。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上蓋貼濕性敷料(巴克無創(chuàng)敷貼，唐山)，敷療涂抹應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣至少1 cm，兩組患兒均予以常規(guī)口服抗生素抗炎治療，同時依據(jù)患兒自身情況、創(chuàng)面及敷療滲出等決定是否更換敷療。創(chuàng)面愈合后予以疤痕貼配合彈力衣以預(yù)防瘢痕增生。

1.3觀察指標 (1)療效標準，顯效：全身癥狀基本消失，用藥區(qū)域創(chuàng)面基本愈合；有效：全身癥狀明顯改善，淺Ⅱ度燒傷患兒用藥區(qū)域創(chuàng)面愈合超過90%，深Ⅱ度燒傷患兒用藥區(qū)域創(chuàng)面愈合超過50%；無效：創(chuàng)面感染為得到有效控制，全身癥狀未有顯著好轉(zhuǎn)甚至加重，用藥區(qū)域創(chuàng)面愈合不超過50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)臨床指標：比較兩組患兒的創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、平均費用等臨床指標。創(chuàng)面愈合時間：以第一次換藥為0 d，由兩位醫(yī)師雙盲肉眼觀察創(chuàng)面，共同對創(chuàng)面評估核定，以創(chuàng)面完全上皮化為愈合。兩組的最長治療時間為4周，無論是否愈合，結(jié)束對創(chuàng)面的觀察。換藥次數(shù)：以愈合或創(chuàng)面觀察為截止時間，記錄兩組患兒的換藥次數(shù)。平均費用：以1%的創(chuàng)面話費計算，即總費用除以燒傷面積。(3)臨床癥狀：依據(jù)疼痛評估表(言語描述法，VRS)將疼痛分為4級：0級為無痛，Ⅰ級為輕微疼痛，Ⅱ級為明顯的中度疼痛，Ⅲ級為疼痛劇烈的重度疼痛。依據(jù)瘢痕組織的增長情況分為：輕度：瘢痕高出皮面不超過1 mm，創(chuàng)面平坦，柔軟，瘢痕少而薄，顏色粉紅色；中重度：瘢痕高出皮面超過1 mm，創(chuàng)面粗糙，堅硬，顏色呈暗紫色，可引起關(guān)節(jié)攣縮。(4)量表評分：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]評價兩組患兒治療前后的疼痛程度，分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛感越強烈。采用焦慮自評量表(SAS)[4]對患兒負性情緒予以評估，評分范圍0～100分，分值同焦慮程度呈正相關(guān)性。采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[5]對兩組患兒創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況予以評價，該量表對瘢痕厚度、血流情況、硬度及色澤等方面進行評價，分值范圍0～15分，分值越高表明瘢痕越嚴重。(5)并發(fā)癥：隨訪6個月，比較兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效的比較 觀察組顯效32例、有效11例、無效2例，總有效率為95.56%；對照組顯效22例、有效15例、無效8例，總有效率為82.22%。觀察組的總有效率高于對照組的(χ2=4.050，P<0.05)。

2.2兩組臨床指標比較 觀察組的創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)以及平均費用均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.3兩組臨床癥狀比較 觀察組的疼痛程度與瘢痕情況均輕于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較(n)

2.4兩組各量表評分比較 治療后，觀察組VSS評分為(5.44±1.22)分低于對照組(7.46±1.38)分(t=7.357，P<0.05)；兩組的VAS、SAS評分均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、SAS評分比較分，n=45]

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)心律不齊1例、肝功能不全1例，總發(fā)生率為4.44%；對照組出現(xiàn)創(chuàng)面感染3例、心律不齊2例、肝功能不全3例，總發(fā)生率為17.78%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.050，P<0.05)。

3 討 論

濕性敷療的基本功能是提供并維持濕潤的愈合環(huán)境，以避免受傷創(chuàng)面受到細菌侵犯而感染，本院所用巴克敷貼作為一種濕性敷料的類型，其保濕特點能避免創(chuàng)面滲出物形成結(jié)痂，且巴克的清創(chuàng)作用能夠清除壞死組織，換藥過程中對于創(chuàng)面的刺激較小；同時，由于其保濕特性避免形成干痂，壞死組織得以較快溶解，殘存皮島可最大保留，利于創(chuàng)面的封閉，從而顯著提高愈合質(zhì)量；另外巴克可吸收大量炎性因子，緩解創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，制造相對營養(yǎng)、溫和的環(huán)境，利于血管內(nèi)皮細胞的增生；巴克敷料還能通過降低局部張力，促進血管生長、生長因子與創(chuàng)面接觸以及細胞增生，從而加快創(chuàng)面的愈合[6]。廖昭會等[7]研究認為，水凝膠主要通過促進創(chuàng)面皮化以縮短修復(fù)時間。濕性敷料可為創(chuàng)面提供最適宜生長的濕潤環(huán)境，促進活性物質(zhì)的釋放、壞死組織的溶解以及組織細胞的增值分化，同時其保持微環(huán)境處于低氧狀態(tài)，加快肉芽組織增生，促進創(chuàng)面愈合?？桌虻萚8]指出，濕性愈合理論指導(dǎo)下的傷口處理方法能夠達到傷口快速愈合，有效降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效及臨床癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，提示濕性敷療通過促進血管內(nèi)皮細胞的增生，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，并縮短創(chuàng)面愈合時間，與江敏君等[9]研究相一致；觀察組的創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)以及平均費用均顯著少于對照組，提示水凝膠敷料可明顯加快創(chuàng)面愈合速度，從而減少換藥次數(shù)、治療時間，雖然其相對傳統(tǒng)敷料略貴，但總體而言卻可節(jié)省治療費用；本文結(jié)果還表明，觀察組的VAS及SAS評分改善幅度大于對照組，猜測濕性敷料可有效避免與創(chuàng)面的粘連，避免末梢神經(jīng)暴露刺激產(chǎn)生疼痛，與黃書鵬等[10]研究結(jié)果相似；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示濕性敷料可有效減少換藥導(dǎo)致的機械損傷，從而降低換藥過程給患者帶來的痛苦以及相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，濕性護創(chuàng)敷料運用于小兒燒傷創(chuàng)面中療效肯定，可顯著縮短創(chuàng)面愈合時間、減少換藥次數(shù)與治療費用，同時通過減緩患者的疼痛感，以改善患者的負性情緒，且有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者的預(yù)后。