楊霞 周巍玲 任曉紅 劉銀娜 李萍
(1.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院兒科,陜西 寶雞 721000;2.寶雞市兒童醫(yī)院兒科,陜西 寶雞 721000;3.寶雞市中心醫(yī)院小兒內(nèi)科,陜西 寶雞 721000)
小兒肺炎是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計(jì),重癥肺炎大約占肺炎患兒的13%[1]。由于重癥肺炎患兒的肺泡已經(jīng)發(fā)生萎縮,換氣功能出現(xiàn)障礙,PaO2降低,PaCO2上升,形成低氧血癥,若救治不及時(shí)會(huì)造成患兒呼吸衰竭。機(jī)械通氣是糾正缺氧的主要方法,高頻通氣可以增強(qiáng)氣體交換效果和促進(jìn)CO2排出[2]??股仉A梯療法是治療小兒重癥肺炎的有效方法,大量研究[1-2]證實(shí),該方法治療小兒重癥肺炎效果顯著。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)是監(jiān)測(cè)氧交換狀況的敏感指標(biāo)。本文旨在觀察高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎的臨床效果及其對(duì)患兒A-aDO2的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 選擇我院兒科病房在2015年10月至2016年10月期間收治的105例重癥肺炎患兒,隨機(jī)分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=53)。對(duì)照組中男32例,女20例;年齡0.5~5歲,平均(2.3±0.8)歲;感染性肺炎45例,吸入性肺炎7例;Ⅰ型呼吸衰竭34例,Ⅱ型呼吸衰竭18例。觀察組中男32例,女21例;年齡0.5~5歲,平均(2.1±0.9)歲;感染性肺炎47例,吸入性肺炎6例;Ⅰ型呼吸衰竭33例,Ⅱ型呼吸衰竭20例。所有患兒均經(jīng)胸部X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及細(xì)菌學(xué)檢查,均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除此次發(fā)病之后已經(jīng)采用抗生素治療者、對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者、治療依從性差或治療期間采用其他方法治療者。兩組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。
1.2方法 兩組患兒均給予抗病毒、強(qiáng)心、維持水電解質(zhì)平衡、祛痰、擴(kuò)張支氣管等綜合治療。對(duì)照組:采用德國(guó)西門(mén)子Servo300呼吸機(jī)進(jìn)行常頻機(jī)械通氣,初始參數(shù)設(shè)定:氧濃度(FiO2)為0.4~1.0,呼氣末正壓通氣(PEEP)為4~6 cmH2O,吸氣峰壓(PIP)為15~20 cmH2O,呼吸頻率為20~40 次/min;通氣過(guò)程中注意觀察患兒病情變化,適當(dāng)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)。撤機(jī)條件:FiO2<0.3,PIP<15 cmH2O;同時(shí)給予常規(guī)抗生素治療,給予頭孢他啶注射液(生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075)30~100 mg/kg+50 mL 5%葡萄糖注射液,等分2~3次滴注完畢;給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素(生產(chǎn)廠家:浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366)10 mg/kg+100 mL 5%葡萄糖注射液,6 h/1次,每次給藥時(shí)間>60 min。觀察組:采用美國(guó)森迪斯(SensorMedics)公司生產(chǎn)的3100A型高頻振蕩呼吸機(jī),初始參數(shù)設(shè)定:FiO2為0.4~1.0,頻率為9~15 Hz,平均氣道壓為10~15 cmH2O,振蕩壓為20~30 cmH2O,振幅調(diào)節(jié)為零位,增加振幅直至手觸摸胸廓有明顯振動(dòng)為度;呼吸比為1∶2~1∶3?;純好窟M(jìn)行高頻通氣2 h,便需要抽取靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?,維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)8.00~10.67 kPa、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)85%~95%;在高頻通氣過(guò)程中,密切關(guān)注患兒的氣道濕化,注意吸痰;待患兒呼吸節(jié)律變整齊、紫紺消失以及意識(shí)障礙和呼吸困難情況改善之后改為常頻,并逐步給予低流量普通鼻前庭供氧;同時(shí)給予抗生素階梯療法:給予亞胺培南西司他丁鈉[商品名:泰能;生產(chǎn)廠家:美國(guó)默克集團(tuán)(Merck & Co.Inc.);批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20130123;進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20130347]0.5 g,靜脈推注,8 h/次,給藥3 d后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè),根據(jù)結(jié)果選用窄譜抗生素治療,如果結(jié)果呈陰性,治療3 d后改用二線抗生素。
1.3觀察指標(biāo) 兩組患兒均于治療前、治療后7 d抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?,觀察兩組患兒治療前后的氧濃度(FiO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、A-aDO2等肺功能指標(biāo)。
1.4療效判定 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn),顯效:治療7 d后體溫恢復(fù)正常,肺部干、濕啰音以及自覺(jué)癥狀消失,胸部X線檢查炎癥明顯吸收,白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低或恢復(fù)正常;有效:治療7 d后體溫逐步恢復(fù)正常,肺部干、濕啰音以及自覺(jué)癥狀基本消失,胸部X線檢查炎癥有所吸收,白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
2.1兩組患兒的臨床效果比較 對(duì)照組顯效17例、有效21例、無(wú)效14例,總有效率為73.08%;觀察組顯效26例、有效23例、無(wú)效4例,總有效率為92.45%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=14.226,P<0.05)。
2.2兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較 兩組患兒治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均較治療前顯著改善(P<0.05),且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較
注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
早期改善肺通氣功能、保證供養(yǎng)充分是臨床治療小兒重癥肺炎的前提和基礎(chǔ)。有研究[4]表明,高頻通氣能夠快速改善患兒缺氧狀態(tài),避免出現(xiàn)因缺氧引發(fā)的一系列并發(fā)癥。同時(shí),高頻通氣有利于減少通氣時(shí)間,降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
抗生素階梯療法旨在初次用藥即使感染得到全面控制,在用藥治療2~3 d患兒病情穩(wěn)定之后,再根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病原菌檢查結(jié)果選擇適宜抗生素以保證后續(xù)治療效果[5]。臨床實(shí)踐結(jié)果[6]顯示,重癥肺炎患兒初期使用溫和抗生素控制病情之后再選擇廣譜抗生素,雖然有效,但不僅治療周期長(zhǎng),而且感染控制效果不佳,易發(fā)生抗生素耐藥性。有研究[7]報(bào)道,延遲使用抗生素≥24 h是重癥肺炎患兒病死率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素??股仉A梯療法的優(yōu)勢(shì)便是抗生素藥物使用的時(shí)性和早期性,能夠縮短廣譜抗生素用藥時(shí)間,提高治療針對(duì)性和臨床效果。
亞胺培南-西司他丁鈉是非常廣譜的抗生素,有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性與β-內(nèi)酰胺酶抑制作用,西司他丁鈉可以阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝,進(jìn)而提高亞胺培南原形藥物的濃度[8]。本文結(jié)果顯示,觀察組的總有效率高于對(duì)照組,表明高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎能夠提高其療效;同時(shí),觀察組患者治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對(duì)照組,提示高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎可以顯著改善患兒的肺功能。