高建軍

(陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科，陜西 楊凌 712100)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床發(fā)病率較高的骨科疾病。手術(shù)治療是針對(duì)連續(xù)保守治療6個(gè)月臨床癥狀也難以改善的患者或出現(xiàn)馬尾綜合征或呈現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力患者最為常用且有效的治療方式[1]。手術(shù)治療的主要目的是切除病變椎間盤(pán)以緩解神經(jīng)根壓迫及椎管的炎癥狀態(tài)達(dá)到緩解臨床癥狀[2]。目前手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的方式較多，但尤以腰椎融合內(nèi)固定術(shù)為主流方式[3]。該方式根據(jù)所采用的釘棒系統(tǒng)分為單側(cè)和雙側(cè)釘棒系統(tǒng)作為內(nèi)固定，兩種固定方法各有優(yōu)劣，本方案從手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)為觀察參數(shù)，對(duì)兩種內(nèi)固定方式進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床腰椎間盤(pán)突出癥患者選擇手術(shù)方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2018年10月我院收治的眼椎間盤(pán)突出患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。采用腰椎單側(cè)釘棒系統(tǒng)置入內(nèi)固定方案修復(fù)腰椎間盤(pán)突出癥設(shè)為單側(cè)內(nèi)固定組，采用雙側(cè)釘棒系統(tǒng)置入內(nèi)固定修復(fù)腰椎間盤(pán)突出癥設(shè)為雙側(cè)內(nèi)固定組。單側(cè)內(nèi)固定組中男23例，女17例；平均(53.37±7.28)歲；體質(zhì)量(69.61±8.34) kg，體質(zhì)量指數(shù)(23.63±3.04) kg/m2；病程(13.24±2.47)月；腰椎突出節(jié)段：17例L3/L4，13例L4/L5，10例L5/S1；腰椎突出病理分型：突出型24例，脫垂游離型16例。雙側(cè)內(nèi)固定組中男25例，女15例；平均(53.47±7.31)歲；體質(zhì)量(69.38±8.27) kg，體質(zhì)量指數(shù)(23.58±3.01) kg/m2；病程(13.19±2.39)月；腰椎突出節(jié)段：15例L3/L4，14例L4/L5，11例L5/S1；腰椎突出病理分型：突出型25例，脫垂游離型15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合經(jīng)X線、CT檢查腰椎正側(cè)位、過(guò)屈位、過(guò)伸位檢查顯示椎體不穩(wěn)，結(jié)合臨床癥狀診斷為腰椎間盤(pán)突出癥；均符合手術(shù)治療指征；年齡18～65歲；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官嚴(yán)重疾病及精神疾病者；其它影響腰部功能的內(nèi)外科疾病等；有腰部手術(shù)史者；參加過(guò)類似研究方案者；有陳舊性腰部損傷史者；隨訪資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者入組后，均行圍術(shù)期健康宣教，使患者了解術(shù)后康復(fù)遵醫(yī)尊護(hù)的重要性。兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及術(shù)后治療、康復(fù)及護(hù)理。兩組患者均于出院后隨訪1年。單側(cè)內(nèi)固定組手術(shù)方案：患者俯臥位，使腹部懸空，全麻下，于腰后正中部切口，切開(kāi)皮膚至深筋膜，剝離患側(cè)豎脊肌，充分顯露椎板及椎弓根，C型臂透視下置入單側(cè)椎弓根螺釘2枚，行椎板開(kāi)窗減壓切除椎間盤(pán)組織，注意避免椎管及神經(jīng)根受損，切除物送病理檢測(cè)。確認(rèn)椎管及神經(jīng)根減壓徹底后，將Cage 1枚置入椎間，連接單側(cè)釘棒系統(tǒng)。對(duì)切口進(jìn)行清潔、消毒后，加壓固定并置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。雙側(cè)內(nèi)固定組手術(shù)方案：患者臥位、麻醉方式、切口路徑同單側(cè)內(nèi)固定組操作，術(shù)中剝離雙側(cè)豎脊肌，置入雙側(cè)椎弓根螺釘各2枚，行雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓，連接雙側(cè)釘棒系統(tǒng)，其余操作同單側(cè)內(nèi)固定組。術(shù)后康復(fù)：術(shù)后患者經(jīng)康復(fù)醫(yī)師行康復(fù)評(píng)估后制定個(gè)性化康復(fù)方案，早期行呼吸訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練，其它鍛煉按照康復(fù)方案進(jìn)行，護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)患者及家屬實(shí)施康復(fù)鍛煉方案。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)(切口直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)，術(shù)后1年腰椎功能Macnab評(píng)分，收集兩組患者術(shù)中及術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥情況及術(shù)后1年內(nèi)腰突復(fù)發(fā)并行組間比較情況并比較。腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后癥狀腰痛仍然反復(fù)發(fā)作，檢查出持續(xù)神經(jīng)根受損表現(xiàn)，符合在此手術(shù)治療指征。腰痛VAS評(píng)分：得分越高說(shuō)明腰痛程度越嚴(yán)重。Oswestry功能障礙指數(shù)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表，測(cè)評(píng)指標(biāo)為9項(xiàng)指標(biāo)(疼痛、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行)，得分越高說(shuō)明下腰功能越差。Macnab功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完成手術(shù)后1年患者均回院隨訪，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一位醫(yī)師對(duì)患者腰部功能恢復(fù)效果進(jìn)行測(cè)評(píng)。優(yōu)：無(wú)痛、無(wú)運(yùn)動(dòng)受限，回歸正常工作；良：主要腰痛癥狀減輕，但會(huì)偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，工作內(nèi)容根據(jù)腰痛需要調(diào)整；可：腰部功能得到一定程度的改善，但仍無(wú)法勝任任何工作；差：術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，仍然檢出持續(xù)神經(jīng)根受損表現(xiàn)，需再行手術(shù)治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 雙側(cè)內(nèi)固定組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均高于單側(cè)內(nèi)固定組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者不同階段腰痛VAS評(píng)分及Oswestry指數(shù)比較 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、Oswestry指數(shù)均較治療前下降，且雙側(cè)內(nèi)固定組明顯低于單側(cè)內(nèi)固定組(t=5.617、4.748，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同階段腰痛VAS評(píng)分及Oswestry指數(shù)比較

2.3兩組患者術(shù)后1年腰椎Macnab功能療效比較 術(shù)后1年隨訪，單側(cè)內(nèi)固定組優(yōu)8例、良12例、可12例、差8例，優(yōu)良率為80.00%；雙側(cè)內(nèi)固定組優(yōu)13例、良15例、可10例、差2例，優(yōu)良率為95.00%。雙側(cè)內(nèi)固定組患者M(jìn)acnab功能優(yōu)良率高于單側(cè)內(nèi)固定組(Z=3.713，χ2=3.476，P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率及腰突復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后1年內(nèi)，單側(cè)內(nèi)固定組復(fù)發(fā)率為12.50%(5/40)；出現(xiàn)切口愈合不良1例、神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥率為5.00%。雙側(cè)內(nèi)固定組復(fù)發(fā)率為2.50%(1/40)；出現(xiàn)切口愈合不良1例、神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥率為5.00%。雙側(cè)內(nèi)固定組織腰椎突出復(fù)發(fā)率低于單側(cè)內(nèi)固定組患者(χ2=5.174，P<0.05)，兩組患者并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥的病理表現(xiàn)為隨著年齡的增加腰椎間盤(pán)的髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生不同程度的退行性改變，加上日常站立坐行的姿勢(shì)不正確對(duì)腰椎造成不利的壓力，導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出于后方或椎管內(nèi)，擠壓到相鄰脊神經(jīng)根而出現(xiàn)腰部疼痛，下肢麻木等臨床癥狀，給患者的日常行動(dòng)造成較大影響，降低患者生活質(zhì)量[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切、快速改善臨床癥狀的治療方法。

臨床對(duì)于符合手術(shù)治療指征的腰椎間盤(pán)突出癥患者治療方案較多，從手術(shù)入路、對(duì)病變椎體的處理方式如減壓、融合、固定及其不同的組合而派生出不同的手術(shù)方式[5]。病變椎間盤(pán)切除后行椎弓根螺釘固定是臨床應(yīng)用最為廣泛的治療術(shù)式。近年來(lái)，隨著對(duì)手術(shù)方式的深入研究發(fā)展為單側(cè)內(nèi)固定和雙側(cè)內(nèi)固定兩種固定腰椎的方式[6]。對(duì)于兩種固定方式的優(yōu)劣，普遍認(rèn)為單側(cè)內(nèi)固定術(shù)式的手術(shù)技術(shù)難度低，手術(shù)效率高，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。這與本文結(jié)果是一致的。在術(shù)后康復(fù)方面大多數(shù)文獻(xiàn)[7-8]顯示，單側(cè)內(nèi)固定和雙側(cè)內(nèi)固定之間并無(wú)明顯差異。分析腰椎的構(gòu)成特征，其為對(duì)稱的結(jié)構(gòu)，從理論上分析，單側(cè)固定在穩(wěn)定性方面應(yīng)該不如雙側(cè)固定。本文結(jié)果顯示，雙側(cè)內(nèi)固定患者的疼痛評(píng)分、Oswestry指數(shù)方面的改善優(yōu)于單側(cè)內(nèi)固定患者，術(shù)后1年Macnab功能恢復(fù)優(yōu)良率高于單側(cè)內(nèi)固定患者，腰突復(fù)發(fā)率低于單側(cè)內(nèi)固定組。這一結(jié)果與臨床大多數(shù)文獻(xiàn)[9-10]中二者無(wú)差異存在出入，分析原因可能與本次研究病例選擇數(shù)量相對(duì)較少，在此類疾病患者的代表性方面可能存在一定的偏差，后續(xù)應(yīng)從加大樣本量、隨訪時(shí)間加長(zhǎng)及加強(qiáng)同類醫(yī)院間技術(shù)交流角度出發(fā)，進(jìn)行代表性更強(qiáng)的研究。

綜上所述，雙側(cè)釘棒系統(tǒng)置入內(nèi)固定方案修復(fù)腰椎間盤(pán)突出癥患者雖然手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后康復(fù)效率較單側(cè)內(nèi)固定存在明顯的劣勢(shì)，但其短期內(nèi)改善患者腰椎突出癥狀、恢復(fù)腰椎功能及手術(shù)效果維持從本次研究來(lái)看更為有利。