王旭剛 陳軍 王志奇 王守剛 張軍 高明

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨一科，西安 寶雞 721006)

股骨間粗隆骨折是臨床上常見的骨科疾病，骨折后不易愈合，嚴(yán)重者將會(huì)發(fā)生髖內(nèi)翻[1]?；颊吖钦酆笈R床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、壓痛，嚴(yán)重者將會(huì)引起功能障礙，影響患者健康及生活。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨粗隆間骨折患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，但是手術(shù)價(jià)格昂貴，再加上患者多為老年人群，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受性較差[2]。PFNA內(nèi)固定術(shù)是一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，繼承了PFN優(yōu)點(diǎn)，在設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，操作更加簡單[3]。研究[4]表明，將PFNA內(nèi)固定術(shù)用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，具有較高的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2018年6月以老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折收治的患者80例，根據(jù)信封抽簽原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡60～89歲，平均(73.25±5.77)歲；致傷原因：車禍傷14例，摔傷18例，墜落傷8例；骨折類型：閉合性骨折37例，開放性骨折3例；Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型16例。觀察組男24例，女16例；年齡61～90歲，平均(74.11±5.79)歲；致傷原因：車禍傷15例，摔傷16例，墜落傷9例；骨折類型：閉合性骨折36例，開放性骨折4例；Evans分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療適應(yīng)證；對(duì)患者的檢查、治療均在醫(yī)囑下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨腫瘤或伴有其他部位骨折者；符合手術(shù)治療適應(yīng)癥但是圍術(shù)期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥需要終止手術(shù)治療者；合并精神異常或伴有交流障礙者。本研究均在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)管下完成，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，行腰硬聯(lián)合麻醉，患者保持健側(cè)臥位姿勢，患側(cè)位于上方，術(shù)前完成常規(guī)檢查，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，在股骨大粗隆部位作長為8～10 cm的手術(shù)切口，鈍性分離肌肉、組織，充分暴露股骨頸；在小粗隆上方1 cm鋸斷股骨頸，去除股骨頭，清除髖臼內(nèi)殘余組織；完成粗隆復(fù)位，鋼絲局部綁扎、固定；滿意后對(duì)股骨進(jìn)行擴(kuò)髓，結(jié)合每一位患者情況選擇合適型號(hào)的股骨柄，安裝股骨假體，試模，利用脈沖沖洗器完成髓腔沖洗，安置股骨柄遠(yuǎn)端，完成股骨柄安裝，選擇合適的大小雙極人工股骨頭假體，檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，滿意后放置引流管完成手術(shù)[6-7]。觀察組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉生效后，患者安置牽引架上，在C臂X線下對(duì)股骨粗隆間骨折部位完成閉合復(fù)位；患者保持復(fù)位狀態(tài)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；在患肢股骨大粗隆頂點(diǎn)部位完成定位，在肢體近端縱行作長為4～5 cm切口，逐層切開皮膚、肌肉，確定股骨大粗隆頂點(diǎn)，在開口器的輔助作用下插入導(dǎo)針，利用X線確認(rèn)導(dǎo)針的準(zhǔn)確位置；以該導(dǎo)針作為參考，逐步擴(kuò)髓，插入合適長度的髓內(nèi)釘；對(duì)于股骨近端作長為1 cm的手術(shù)切口，在瞄準(zhǔn)器下旋入螺旋刀片，再擰入遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘靜態(tài)鎖定釘，安裝尾帽；兩組術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估[8]。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)，記錄兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)、住院、術(shù)后開始負(fù)重及骨折愈合時(shí)間；(2)髖關(guān)節(jié)功能，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表對(duì)兩組手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，量表總分100分，分值越高，治療效果越理想[9]；(3)并發(fā)癥，記錄兩組術(shù)后深靜脈血栓、切口感染、內(nèi)固定斷裂、局部水腫及其他發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間，均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間，長于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組手術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[分，

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組深靜脈血栓1例(2.50%)，切口感染0例(0.00%)，內(nèi)固定斷裂0例(0.00%)，局部水腫1例(2.50%)，其他1例(2.50%)。對(duì)照組深靜脈血栓0例(0.00%)，切口感染1例(2.50%)，內(nèi)固定斷裂1例(2.50%)，局部水腫2例(5.00%)，其他2例(5.00%)。兩組術(shù)后深靜脈血栓、切口感染、內(nèi)固定斷裂、局部水腫及其他發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.295、0.896、0.773、0.216、2.105，P>0.05)。

3 討 論

近年來，PFNA內(nèi)固定術(shù)在老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中得到應(yīng)用，且效果理想。

本文結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均短(少)于對(duì)照組；觀察組術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間長于對(duì)照組。由此得出，將PFNA內(nèi)固定術(shù)用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨間粗隆骨折患者中創(chuàng)傷較小，利于患者恢復(fù)。PFNA內(nèi)固定術(shù)是一種新型的手術(shù)治療方法，具有固定更有效、操作更簡單等優(yōu)點(diǎn)，具體如下：(1)該固定繼承了原PFN優(yōu)點(diǎn)，能獲得相同的生物力學(xué)特點(diǎn)；固定時(shí)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，對(duì)于未鎖定的螺旋刀片以自旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)入骨質(zhì)，能發(fā)揮填壓效果；同時(shí)，刀片表面積相對(duì)較寬，能獲得理想的錨合力[10]；(2)固定時(shí)僅需要打入1枚螺旋刀片，具有更廣的適應(yīng)證；(3)該固定模式主釘設(shè)計(jì)為空心，能獲得準(zhǔn)確的入釘點(diǎn)定位，有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組。兩組術(shù)后深靜脈血栓、切口感染、內(nèi)固定斷裂、局部水腫及其他發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PFNA內(nèi)固定術(shù)能獲得較高的安全性，有助于提高患者手術(shù)耐受性。但是，盡管PFNA內(nèi)固定術(shù)具有良好的治療效果，患者臨床使用時(shí)仍應(yīng)遵循其手術(shù)適應(yīng)及禁忌癥。對(duì)于小粗隆處粉碎性骨折嚴(yán)重，且后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞者，不宜使用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是Singh分級(jí)為1～2級(jí)者，不宜使用PFNA手術(shù)，術(shù)后容易增加松動(dòng)、脫釘發(fā)生率。因此，為了提高手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)影像學(xué)檢查，了解骨折的性質(zhì)、類型，對(duì)于符合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療適應(yīng)證者方可進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于不符合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療適應(yīng)癥者可考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。