王小明，劉紅賢，趙 江，高秀蕓

（甘肅省成縣人民醫(yī)院 甘肅 隴南 742500）

超聲檢查對(duì)胎兒無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)致畸作用，圖像清晰，診斷準(zhǔn)確，安全性高，是產(chǎn)前診斷及篩查畸形胎兒的重要診斷工具，是目前產(chǎn)科首選的影像檢查方法。生一個(gè)健康的小寶寶是每位準(zhǔn)媽媽及每個(gè)家庭的美好愿望。隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，高齡高危孕婦急劇增加，對(duì)產(chǎn)前超聲篩查的需求進(jìn)一步加大。因此，胎兒產(chǎn)前超聲篩查逐漸被孕婦接受并越來(lái)越受到重視。十多年前，Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查在沿海發(fā)達(dá)地區(qū)三級(jí)醫(yī)院率先開(kāi)展，隨著超聲診斷技術(shù)的成熟和畸形胎兒篩查高準(zhǔn)確性，逐漸被廣大孕婦接受和認(rèn)可，并快速在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院里開(kāi)展，對(duì)胎兒出生缺陷率的降低，功不可沒(méi)。十年前，基層縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的全部是常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅱ級(jí)），篩查衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形。由于孕婦認(rèn)識(shí)上的不足，基層醫(yī)院超聲技術(shù)水平的落后，以及Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查對(duì)超聲醫(yī)生的高技術(shù)要求和對(duì)彩超設(shè)備的高要求，使得此項(xiàng)檢查在基層醫(yī)院尤其是縣級(jí)醫(yī)院難以開(kāi)展。我們經(jīng)過(guò)多年Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查超聲技術(shù)儲(chǔ)備和磨練，以及2008年汶川大地震災(zāi)后中央重建基金資助超聲設(shè)備的東風(fēng)，于2011年11月，我院開(kāi)始胎兒系統(tǒng)超聲及四維彩超檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查），總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院從2011年11月開(kāi)展中孕期胎兒系統(tǒng)超聲及四維彩超檢查，截止2019年1月，共篩查胎兒9862例，孕婦年齡最大46歲，最小18歲。

1.2 設(shè)備與方法

使用GE E8高端彩超機(jī)，容積探頭，有三維及四維功能，PACS圖文傳輸系統(tǒng)，嚴(yán)格按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)推薦的《產(chǎn)前超聲檢查指南》標(biāo)準(zhǔn)：（1）設(shè)備要求：需配備高分辨率的二維、三維、四維彩色多普勒超聲診斷儀；具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)，供圖像分析和資料管理。（2）檢查時(shí)間：18～24周，我們經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為22～24周為最佳檢查時(shí)間，理由為：孕周小，胎兒活動(dòng)度大，圖像不穩(wěn)定，難以得到清晰的圖像；若孕周過(guò)小，孕婦臍窩成為影響檢查準(zhǔn)確性的重要因素之一。（3）Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查主要目的是除Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容外，對(duì)胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)篩查，最大限度篩查胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，該級(jí)別產(chǎn)前超聲檢查時(shí)間需要30分鐘左右。（4）嚴(yán)格按照《指南》要求上傳圖像切面存留圖像，至少存留36～40幅切面標(biāo)準(zhǔn)、典型清晰的超聲圖像。我們根據(jù)工作實(shí)際，存留圖像55幅以上，切面增加大腦willis環(huán)彩色血流顯示、肺靜脈角切面、雙側(cè)腎動(dòng)脈切面、面部三維、脊柱三維等。（5）夫妻均在產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)上簽字。

2 結(jié)果

各系統(tǒng)畸形統(tǒng)計(jì)如下：

（1）神經(jīng)系統(tǒng)畸形：開(kāi)放型脊柱裂5例，胼胝體發(fā)育不全1例，Dandy—Walker畸形1例。

（2）胎兒先天性心臟畸形：室間隔缺損2例房室間隔缺損（完全型）1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄1例左心發(fā)育不良綜合征2例，法洛氏四聯(lián)癥 2例，右心室雙出口1例。

（3）胸部畸形：肺發(fā)育不良3例，隔離肺4例，先天性膈疝2例，支氣管囊腫1例，支氣管閉鎖1例。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)畸形，腎缺如7例，重復(fù)腎2例，腎積水及腎盂輸尿管連接處狹窄4例，輸尿管囊腫1例。

（5）消化系統(tǒng)畸形，十二指腸閉鎖 3例，空腸與回腸閉鎖 1例，肛門(mén)閉鎖1例。

（6）肌肉骨骼系統(tǒng)及肢體畸形，半椎體畸形1例，產(chǎn)前超聲對(duì)半椎體的檢出率不高，在宮內(nèi)就引起明顯胎兒脊柱側(cè)彎畸形的半椎體才可能被產(chǎn)前超聲以現(xiàn)，側(cè)彎不明顯者產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)困難，近年來(lái)三維超聲的發(fā)展，對(duì)顯示半椎體有一定的價(jià)值。

足內(nèi)翻2例，左足橫斷部分缺失1例。

（7）胎兒前腹壁畸形，腹裂6例其中孕周最小一例為13周

臍膨出2例，肢體—體壁綜合征1例，羊膜帶綜合征1例。

（8）胎兒顏面部畸形，單純唇裂 5例，唇腭裂 3例

（9）胎兒腫瘤，心臟橫紋肌瘤1例。

（10）胎兒常見(jiàn)染色體異常，特納綜合征1例。

3 討論

通過(guò)近8年來(lái)大量的臨床產(chǎn)前超聲檢查，我們得出如下結(jié)論：胎兒系統(tǒng)超聲及四維彩超檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查）可以在基層縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。但必須具備以下條件：

3.1 超聲檢查醫(yī)師必備條件

（1）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)和大型醫(yī)療設(shè)備上崗證；（2）具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱；（3）具有至少五年以上Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查經(jīng)歷，對(duì)胎兒在母體內(nèi)的位置相當(dāng)熟練；（4）有多年心臟彩超檢查經(jīng)驗(yàn)，對(duì)成人及胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)、結(jié)構(gòu)非常熟悉；（5）要有踏實(shí)鉆研、一絲不茍的工作作風(fēng)和態(tài)度；（6）一定要按指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)切面檢查并上傳圖像，且所有切面圖一定要標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范清晰，不能放過(guò)任可有疑問(wèn)的切面和不標(biāo)準(zhǔn)切面。

3.2 設(shè)備要求

一臺(tái)高端婦產(chǎn)彩超機(jī)，二維圖像清晰，心臟條件下血流敏感易顯示。

3.3 孕婦應(yīng)具備的檢查條件

Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查要求醫(yī)生具備理論扎實(shí)、操作熟練，但孕婦及胎兒方面眾多因素影響也檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，如孕婦腹壁厚導(dǎo)致超聲圖像質(zhì)量差，胎兒體位影響某些結(jié)構(gòu)的觀察如正枕前位難以顯示胎兒顏面部及心臟，胎兒面部貼近宮壁難以顯示顏面部圖像，枕橫位難以顯示面部正中矢狀切面等，羊水過(guò)多、胎兒活動(dòng)頻繁均難以獲取標(biāo)準(zhǔn)切面、羊水過(guò)少多切面顯像差等。因此，當(dāng)遇到上述檢查條件時(shí)，一次超聲檢查難以完成所有要求的檢查內(nèi)容，應(yīng)按排孕婦活動(dòng)后或間隔數(shù)天后再次檢查，若還是難以顯示標(biāo)準(zhǔn)切面，告知孕婦及家屬并在檢查報(bào)告上提示、建議復(fù)查或轉(zhuǎn)上極醫(yī)院會(huì)診。

3.4 基層醫(yī)院的困惑

（1）高素質(zhì)人才的匱乏，人才培訓(xùn)周期長(zhǎng)。（2）高價(jià)位的高端彩超購(gòu)入壓力過(guò)大。（3）孕婦及家屬對(duì)檢查結(jié)果的質(zhì)疑。Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查是對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)篩查，是一次大排畸檢查，但如：小的室間隔缺損、部分房間隔缺損產(chǎn)前難以檢出的，卵圓孔未閉、動(dòng)脈專管未閉胎兒時(shí)期正常循環(huán)通路的，孕晚期出現(xiàn)的如體表腫塊等，總是受到質(zhì)疑，產(chǎn)生不必要的糾紛。（4）檢查的高風(fēng)險(xiǎn)，使得部分基層醫(yī)院望而卻步。

總之，胎兒系統(tǒng)超聲及四維檢查在基層醫(yī)院開(kāi)展，既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)，我們應(yīng)該抓住機(jī)會(huì)，迎難而上，在二級(jí)醫(yī)院積極開(kāi)展，惠及廣大孕婦。