張 喬 郭艷俠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110004）

近年來，隨著社會的進(jìn)步、人口的老齡化以及生活方式的不斷改變，腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。在臨床中，腦卒中患者常常伴有不同程度的吞咽功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1-2］，40%以上的腦卒中患者會產(chǎn)生吞咽功能障礙。吞咽功能障礙影響患者的進(jìn)食，往往會引起各種營養(yǎng)不良、水分缺失、電解質(zhì)平衡紊亂等，甚至發(fā)生各種誤食、誤吸，進(jìn)而引起吸入性肺炎、機(jī)體抵抗力下降。吞咽功能障礙嚴(yán)重時(shí)，患者必須留置胃管，這對其生理和心理都帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至使患者對康復(fù)失去信心［3-4］。因此，及時(shí)診斷篩選出吞咽功能障礙并對其有針對性的進(jìn)行治療和護(hù)理，改善吞咽功能困難，對患者的康復(fù)具有重要的臨床意義。

針對吞咽功能障礙的治療方法很多，包括功能訓(xùn)練、電刺激訓(xùn)練、藥物治療等，具體的臨床效果都有待進(jìn)一步觀察［5］。目前而言，在實(shí)際操作中，吞咽功能障礙的治療往往以傳統(tǒng)的康復(fù)治療也就是功能恢復(fù)訓(xùn)練為主，

受外在因素影響較多，患者的恢復(fù)效果可能不太顯著。針刺療法是中醫(yī)治療腦卒中常用的一種治療方法，療效得到廣泛的認(rèn)可；而吞咽功能治療儀由于使用方便，操作簡單，受外在因素影響較少，在實(shí)際的臨床護(hù)理也逐漸發(fā)揮了更大的作用。本研究針對2018年1月—2018年12月我院中醫(yī)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽功能障礙患者，分為對照組和觀察組，觀察組進(jìn)行系統(tǒng)的功能訓(xùn)練和中醫(yī)針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀治療，以探討中醫(yī)針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀對吞咽功能障礙患者恢復(fù)的影響，促進(jìn)患者的康復(fù)，也為中醫(yī)針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀的推廣使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院中醫(yī)科和神經(jīng)內(nèi)科2018年1月—2018年12月收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者共計(jì)108例，按照入院時(shí)間將患者隨機(jī)分成2組，各54例。對照組男27例，女27例；年齡50～72歲，平均年齡58.3歲；腦出血28例，腦梗死26例。觀察組男27例，女27例；年齡50～73歲，平均年齡59.2歲；腦出血29例，腦梗死25例。所有患者的病程均在2個(gè)月左右，平均病程（2±0.5）個(gè)月。對患者吞咽功能的評價(jià)采用洼田飲水試驗(yàn)，108例患者均有飲水嗆咳和吞咽困難。2組患者的性別、年齡、病種分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合第四屆全國腦血管病會議通過的各類腦血管病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦血栓或者腦出血，并經(jīng)頭部CT或MRI確診。首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后者。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）飲水過程中或完畢后出現(xiàn)咳嗽或噎嗆；（2）吞咽后聲音嘶啞，有一項(xiàng)陽性即可確定為存在攝食-吞咽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）口腔、咽喉、食管等占位性病變身體狀況極差者；（2）急性期生命體征不穩(wěn)定者；（3）嚴(yán)重肝腎損害、造血系統(tǒng)、精神疾病者；（4）中風(fēng)后意識不清或有被動體位者；（5）懷孕、哺乳期患者。

1.4 干預(yù)方法 對2組患者均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，并對其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練來促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練主要包括口唇、面頰部肌肉訓(xùn)練、舌部運(yùn)動訓(xùn)練、咽部訓(xùn)練等，每次進(jìn)行20 min，每天2次，責(zé)任護(hù)士對吞咽困難患者進(jìn)行康復(fù)動作的示范，督促鼓勵(lì)其完成，直至熟練掌握。

觀察組在藥物治療、功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用吞咽功能治療儀聯(lián)合針灸治療結(jié)合飲食調(diào)護(hù)和情志疏導(dǎo)的方法，具體如下。吞咽功能治療儀：將吞咽功能治療儀的電極放置于頸后第7頸椎棘突處、下頜甲狀軟骨上方或者下頜兩側(cè)并置，選擇治療儀的中頻直流電和低頻電流，通過脈沖電流以較低的刺激頻率引發(fā)患者咽部肌肉振動和震顫來進(jìn)行。治療儀的電流強(qiáng)度以患者可感覺為閾限，以不超過患者所能耐受為度。治療1次持續(xù)時(shí)間20 min，每天1次，每次治療過程中聯(lián)合進(jìn)行空吞咽動作。

針刺療法：針刺天突、廉泉、翳明、合谷、風(fēng)池、足三里等穴位進(jìn)行治療。天突、廉泉、翳明、風(fēng)池采用瀉法，足三里、合谷采用補(bǔ)法，以上各穴得氣后接G6805-2A型低頻電子脈沖治療儀以疏波，強(qiáng)度以輕刺激進(jìn)行電針，留針20 min。

飲食調(diào)護(hù)：吞咽困難患者，常表現(xiàn)為吃流質(zhì)易嗆，吃普食時(shí)易噎，故食物改良為比較黏稠但能從勺中流下的液體，如米糊、藕粉沖調(diào)后的黏稠液體等，吞咽困難度從簡單到復(fù)雜逐層遞進(jìn)。進(jìn)食體位可以采取半仰臥位，床頭抬高30°，食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，既保證食物隨重力進(jìn)入咽部，又減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，注意飲食禁忌，糖尿病患者控制熱量和碳水化合物的攝入，控制甜食攝入量，高脂血癥患者控制脂肪攝入，高血壓患者采用低鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過6 g，多予富含鎂鉀的食物。

情志疏導(dǎo)：中風(fēng)患者往往臥床時(shí)間比較長，易出現(xiàn)情緒低落、興趣低下、反應(yīng)遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、胸悶、疲乏無力、必要時(shí)睡前應(yīng)用安眠藥物。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)多系氣機(jī)逆亂、心腦之府受擾、腦失所養(yǎng)，病位在心腦。故護(hù)理過程中應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理暗示，給予情緒疏導(dǎo)；對患者進(jìn)行用藥、飲食、心理、康復(fù)指導(dǎo)，提高患者治療的信心，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑氣血，平衡陰陽的目的。

1.5 觀察指標(biāo) 如前所述，采用洼田飲水試驗(yàn)來評價(jià)患者的吞咽能力［6］。該試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽功能障礙的方法，操作簡單，分級明確清楚，適合進(jìn)行吞咽能力評價(jià)。具體過程如下：讓患者端坐，飲下30 mL溫水，然后可從Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級五個(gè)級別進(jìn)行評定。Ⅰ級：不嗆，可1次飲下（記1分）；Ⅱ級：不嗆，分2次以上能飲下（記2分）；Ⅲ級：能1次飲下，但有嗆咳（記3分）；Ⅳ級：分2次以上飲下有嗆咳（記4分）；Ⅴ級：屢屢嗆咳，不能全部咽下（記5分）。分?jǐn)?shù)越低，吞咽功能越好。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水試驗(yàn)從治愈、有效、無效3個(gè)級別來評定療效。治愈：吞咽功能障礙消失，評定為Ⅰ級；有效：吞咽障礙得到大幅改善，評定為Ⅱ級；吞咽障礙基本上沒有得到改善，評定為Ⅲ級以上。采用治療有效率來最終評價(jià)吞咽功能障礙的治療效果，治療有效率為試驗(yàn)中治愈和有效所占總數(shù)的比例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究的干預(yù)治療時(shí)間為1個(gè)月，在整個(gè)干預(yù)過程中，沒有病例脫落，所有患者均完整參與了研究過程。2組患者經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)前后評分比較見表1。2組患者經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)前后的療效比較見表2。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)評分比較 （x±s，分）

表2 2組患者治療有效率比較 (例)

對于表1中洼田飲水試驗(yàn)評分采用t檢驗(yàn)，可以看出，2組治療后評分均比治療前明顯降低，但觀察組降低更為明顯差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對于表2，2組患者治愈有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，觀察組患者的有效率顯著高于對照組，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。也就是說，經(jīng)過治療后，2組患者均能夠顯著改善吞咽功能障礙，但觀察組的治療效果更好。

3 討論

一般認(rèn)為，攝食吞咽過程主要分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期5個(gè)階段。吞咽功能障礙是食物從被認(rèn)知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃部的過程發(fā)生障礙。腦卒中患者引起吞咽功能障礙主要原因是與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)受損。患者由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害等導(dǎo)致咽喉肌和舌肌麻痹，從而出現(xiàn)吞咽功能障礙。腦卒中是引起患者吞咽功能障礙的首要病因，反之，吞咽障礙又使誤吸等危險(xiǎn)增加，造成支氣管或肺部感染、脫水和營養(yǎng)不良，進(jìn)一步延緩患者的康復(fù)。因此，在積極治療腦卒中的同時(shí)，迅速地開展吞咽功能障礙治療也顯得極為重要。

眾多資料［7-9］表明針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙療效明顯。風(fēng)池、翳明、廉泉是傳統(tǒng)體針治療腦卒中吞咽障礙的重要穴位。風(fēng)池是足少陽經(jīng)穴位，進(jìn)行針刺可以調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽；廉泉穴位于任脈，循經(jīng)通絡(luò)可直達(dá)咽喉，一直被認(rèn)為是治療舌強(qiáng)不語、中風(fēng)失語的要穴；而合谷、足三里屬于陽明經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)，終在頭腦。眾多穴位合用，標(biāo)本兼顧，其一補(bǔ)氣血，健脾氣治本；其二通經(jīng)活絡(luò)、化痰濁、利咽喉治標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺能通過建立側(cè)支循環(huán)，有效改善病變部位的缺氧，進(jìn)而恢復(fù)上下運(yùn)動神經(jīng)元的功能［10］?？祻?fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中只要神經(jīng)元未完全受損，就能在結(jié)構(gòu)、功能上進(jìn)行整合，通過軸突及樹突的再造，殘存組織發(fā)揮作用［11-12］。

電刺激療法利用一定強(qiáng)度的刺激程序來刺激咽部肌肉，進(jìn)而誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬其正常的自主運(yùn)動，達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。吞咽功能治療儀能夠很好地實(shí)現(xiàn)電刺激。它通過脈沖對麻痹的神經(jīng)纖維和肌肉產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，興奮大腦的吞咽高級中樞，幫助恢復(fù)和重建吞咽相關(guān)反射弧，并促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成。同時(shí)，通過脈沖刺激能促進(jìn)組織血液循環(huán)，提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性，使吞咽肌群運(yùn)動障礙得到減輕，明顯改善吞咽功能。

針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀的基礎(chǔ)上配合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練結(jié)合飲食、情志護(hù)理，可促使患者大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的“動作定型”的完成，有利于吞咽功能障礙的恢復(fù)。在本研究中，首先，經(jīng)過持續(xù)治療，2組患者均能改善吞咽功能障礙，說明常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練是一種有效的治療方法。其次，觀察組除了常規(guī)的功能訓(xùn)練，采用針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀治療，患者的洼田飲水試驗(yàn)評分和恢復(fù)有效率明顯提高，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這證實(shí)了針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀對吞咽功能障礙患者的康復(fù)具有顯著的療效，是一種安全有效、操作簡便的治療方法。

4 結(jié)語

本研究對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行了常規(guī)功能訓(xùn)練和針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀治療干預(yù)，持續(xù)干預(yù)1個(gè)月后，采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者的吞咽能力，進(jìn)而評價(jià)吞咽功能治療儀的療效。結(jié)果表明，臨床上對于腦卒中吞咽功能障礙患者在常規(guī)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予針刺聯(lián)合吞咽功能治療儀綜合治療，能夠有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，更大程度地改善患者吞咽功能，達(dá)到理想的治療效果，值得廣泛地推廣和應(yīng)用。