邱玉發(fā) 王馳 舒張 呂楠 于瀛 楊鵬飛 翟萬慶 王偉

自2015年，多中心前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，對大血管閉塞的急性缺血性卒中患者采用血管內(nèi)取栓治療能顯著改善患者90 d的良好預(yù)后，血管內(nèi)取栓已成為治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的一線治療[1-5]。然而，急性大血管閉塞缺血性卒中具有明顯的時間敏感性，我國對其救治效率并不理想[6]。隨著抽吸導(dǎo)管的發(fā)展，支架聯(lián)合抽吸技術(shù)具有更高的開通效率，適用于更復(fù)雜的病變。由于我國各地區(qū)醫(yī)療條件和水平存在較大差異，機(jī)械取栓設(shè)備和技術(shù)在縣級綜合卒中中心推廣速度較慢。Navien中間導(dǎo)管應(yīng)用于急性缺血性卒中，可縮短治療時間，提高治療效果，但其在縣級綜合卒中中心應(yīng)用的安全性及有效性的研究報道尚少。因此，本研究擬初步探討縣級綜合卒中中心使用Solitaire支架機(jī)械取栓聯(lián)合Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療前循環(huán)大血管閉塞的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2018年3—12月太倉市第一人民醫(yī)院卒中中心收治的前循環(huán)大血管閉塞患者17例，均接受了Solitaire支架機(jī)械取栓聯(lián)合Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療，其中男10例，女7例；年齡36～75歲，平均(61±11)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分8～22分，平均(14±4)分；大腦中動脈M1段閉塞12例，大腦中動脈分叉部閉塞1例，頸內(nèi)動脈起始段閉塞4例；醒后卒中4例，院內(nèi)卒中1例。本研究方案經(jīng)太倉市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)急性前循環(huán)缺血性卒中的診斷符合文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)；(3)發(fā)病至股動脈穿刺時間<6 h，或距最后出現(xiàn)癥狀的時間為6～16 h[8]；(4)經(jīng)頭部CT血管成像(CTA)證實為前循環(huán)大動脈閉塞，并采用Solitaire AB支架機(jī)械取栓聯(lián)合Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療；(5)NIHSS評分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部CT提示顱內(nèi)出血；(2)經(jīng)靜脈溶栓后癥狀明顯緩解，NIHSS評分<6分；(3)存在手術(shù)禁忌證，或無法耐受手術(shù)；(4)大腦中動脈閉塞合并頸內(nèi)動脈狹窄需同時治療；(5)家屬拒絕治療；(6)術(shù)后失訪。

1.3 研究方法及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者年齡、性別、發(fā)病至入院時間(onset-to-door time，ODT)、入院至溶栓時間(door-to-needle time，DNT)、入院至穿刺時間(door-to-puncture time，DPT)、穿刺至再通時間(puncture-to-reperfusion time，PRT)，對比術(shù)前及術(shù)后24 h NIHSS評分的改變，評價并發(fā)癥比例和預(yù)后良好比例。醒后卒中定義為患者入睡前無癥狀，醒后即發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、失語等。院內(nèi)卒中定義為發(fā)生在住院期間的卒中。取栓后即刻行DSA檢查，根據(jù)腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分級評估血管再通情況，其中TICI 0～2a級為未通，2b～3級為血管成功再通[9]。術(shù)后90 d采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預(yù)后情況，以mRS評分≤2分為預(yù)后良好，預(yù)后不良定義為mRS評分3～6分，其中6分為死亡[10]。顱內(nèi)出血定義為術(shù)后頭部CT提示顱內(nèi)出血，且NIHSS評分突然增加≥4分[11]；術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥指血栓脫落致遠(yuǎn)端栓塞或新發(fā)梗死，血管痙攣或損傷等[7，12]。

1.4 治療方案

急性缺血性卒中患者急診入院后，首先啟動綠色通道開放靜脈通路，并完善血常規(guī)、凝血、生化等相關(guān)檢查，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像中心進(jìn)行頭部CT平掃。卒中中心值班醫(yī)師在CT室對患者進(jìn)行NIHSS評分，對NIHSS評分≥6分者進(jìn)一步完善頭部多模CT；呼叫卒中中心血管組對顱內(nèi)血管進(jìn)行評估。按照《中國急性缺血性卒中診治指南2014》，對符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)且無溶栓禁忌證者先行標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg)阿替普酶靜脈溶栓，最大劑量不超過90 mg，1 min內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注>60 min[13]。同時行CTA檢查，對明確大血管閉塞者，轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，進(jìn)一步行血管內(nèi)介入治療。

患者均采用全身麻醉，以Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置入8 F動脈鞘，選用0.889 mm(0.035英寸)導(dǎo)絲將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈起始段，5 F Navien導(dǎo)管(美敦力公司，美國)至頸內(nèi)動脈巖骨段。在0.356 mm(0.014英寸)Transend微導(dǎo)絲(Stryker，美國)導(dǎo)引下，將Rebar 18微導(dǎo)管(EV3，美國)穿過血栓，經(jīng)DSA明確血栓遠(yuǎn)近端。將Solitaire AB支架(EV3，美國)經(jīng)微導(dǎo)管輸送至血栓處后釋放，利用支架錨定作用將5 F Navien導(dǎo)管(EV3，美國)輸送至血栓近端。Solitaire AB支架釋放5 min后，以50 ml注射器連接5 F Navien導(dǎo)管持續(xù)抽吸，并將支架、微導(dǎo)管、Navien導(dǎo)管一并輕輕拉出體外。根據(jù)DSA結(jié)果，評估血流情況后決定是否再次取栓。上述步驟可重復(fù)操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

17例患者中，靜脈溶栓后橋接動脈取栓治療5 例，單純動脈取栓12例；ODT為 1.0～5.5 h，中位時間為3.0(2.0，4.7) h；DNT為 26～35 min，平均(30±4) min；DPT為79～276 min，平均(152±53) min；PRT為27～134 min，平均(57±33) min；支架取栓次數(shù)為1～3次，中位次數(shù)1(1，2)次。

取栓后即刻行DSA檢查，17例患者中，TICI 2a級2例，TICI 2b級5例，TICI 3級10例，血管再通占比為15/17，一次取栓成功占比為11/17。

17例患者中，1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，經(jīng)再次取栓后血管再通；未發(fā)生顱內(nèi)出血。患者取栓后NIHSS評分2～20 分，平均(9±5)分；與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.759，P<0.05)。術(shù)后90 d mRS評分≤2分者12例，預(yù)后良好占比為12/17。

典型病例女，71歲，因“左側(cè)肢體乏力4 h”于2018年9月15日入住蘇州大學(xué)附屬太倉市第一人民醫(yī)院。入院時體格檢查：嗜睡，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，雙眼向右側(cè)凝視，伸舌左偏，言語模糊，左側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力下降，左側(cè)巴賓斯基征陽性。NIHSS評分16分。頭部CTA及CT灌注成像，示右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端未見顯影，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)低灌注(圖1a)；頭部DSA，示右側(cè)大腦中動脈閉塞(圖1b)。8 F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，中間導(dǎo)管超選至大腦中動脈近端。微導(dǎo)管超選到位后Solitaire AB支架于血栓處釋放，后Navien導(dǎo)管超選至血栓近端(圖1c)，中間導(dǎo)管抽吸下將支架、中間導(dǎo)管一起回收至體外。術(shù)后即刻DSA，可見右側(cè)大腦中動脈血流恢復(fù)(圖1d)，10 min后再次DSA示血流仍通暢?；颊叱鲈簳r左上肢肌力Ⅱ級、左下肢肌力Ⅲ級。術(shù)后90 d隨訪，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，遺留感覺減退，mRS 1分。

3 討論

縮短發(fā)病至治療的時間常被作為急性缺血性卒中的首要目標(biāo)。縣級綜合卒中中心常為1 h車程內(nèi)的卒中救治場所，隨著Solitaire支架和Navien中間導(dǎo)管在縣級綜合卒中中心的普及，已逐漸將中間導(dǎo)管的“抽拉結(jié)合”技術(shù)應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療中。

本研究結(jié)果顯示，血管再通占比為15/17，術(shù)后NIHSS評分較術(shù)前下降(P<0.05)，90 d mRS評分≤2分者12例，預(yù)后良好占比為12/17，與大中心研究結(jié)果相近[14-15]，提示該項技術(shù)在縣級醫(yī)院開展的有效性。本組患者有1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，再次取栓后再通，Navien中間導(dǎo)管推進(jìn)至大腦中動脈M1段有利于迅速處理可能發(fā)生的遠(yuǎn)端栓塞并發(fā)癥。本組患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)出血，Navien中間導(dǎo)管高到位的技術(shù)未增加血管損傷的風(fēng)險，提示該技術(shù)在縣級醫(yī)院開展的安全性。邢鵬飛等[16]的研究結(jié)果顯示，21例急性大腦中動脈閉塞患者采用了中間導(dǎo)管的Solumbra取栓技術(shù)，其中19例達(dá)TICI 2b～3級，其再通率為90.5%(19/21)，一次取栓成功率為57.1%(12/21)。Janssen等[9]研究表明，TICI 2b～3級的再通成功率為83.0%。本研究取栓后即刻行DSA檢查，TICI 2a級2例，TICI 2b級5例，TICI 3級10例，血管再通占比為15/17，一次取栓成功占比為11/17，與文獻(xiàn)報道相似。

急性缺血性卒中救治有賴于高效的綠色通道及合理的管理體系，文婉玲等[17]研究表明，通過院內(nèi)急救流程的優(yōu)化及CT室溶栓可縮短DNT。本研究結(jié)果顯示，平均DNT為(30±4) min。沈紅健等[18]研究顯示，DNT中位時間為27 min，認(rèn)為進(jìn)一步的信息化流程管理將有助于進(jìn)一步縮短DNT，但其進(jìn)一步縮短DNT有限。本研究平均DPT為(152±53) min，可能與全身麻醉使綠色通道流程手術(shù)準(zhǔn)備時間較長有關(guān)，但局部麻醉與全身麻醉的選擇策略尚無定論[19]?？h級卒中中心介入室缺乏專職麻醉師，由局部麻醉改為全身麻醉的速度慢、風(fēng)險高，是本中心傾向全身麻醉手術(shù)的原因之一。

研究證實，ODT每減少15 min能額外增加健康生命1個月[20-21]。本研究中ODT為1.0～5.5 h，中位ODT 3.0(2.0，4.7) h，提示縣級綜合卒中中心雖然覆蓋范圍更小，但ODT較既往研究報道時間長[22-23]，卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善及缺乏卒中知識的普及可能是重要原因[24]。有研究顯示，由于卒中知曉率低、對急救交通系統(tǒng)不了解，大多患者在急性缺血性卒中發(fā)病后6 h內(nèi)無法到達(dá)醫(yī)院[25]。因此，院前建設(shè)仍是縣級綜合卒中中心需進(jìn)一步發(fā)展的方向。赫爾辛基卒中急救模式在院內(nèi)基礎(chǔ)上優(yōu)化院外流程，在急救車中即可將患者信息通知接診醫(yī)院，預(yù)先啟動救治方案，也是一種可行的模式[26]。

本研究為描述性分析，存在一定的局限性，樣本量較小可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在縣級綜合卒中中心，該項技術(shù)應(yīng)用的初期，處于對手術(shù)安全性的考慮，患者適應(yīng)證選擇會更嚴(yán)格，超時間窗但存在臨床癥狀與影像不匹配患者比例較低。同時，本研究中超時間窗患者為醒后卒中，可能存在實際發(fā)病時間短于預(yù)計發(fā)病時間。未來可繼續(xù)積累樣本，對縣級綜合卒中中心數(shù)據(jù)行進(jìn)一步分析。