翟曉東 馬永杰 王淳秀 于嘉興 向思詩(shī) 王軍 李桂林 張鴻祺

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的一種病理性膨脹，主要發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部位[1]。在我國(guó)35～75歲的成年人中，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)的總患病率達(dá)7.0%[2]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)和材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入成為UIAs的主要治療方式[3-4]。有研究報(bào)道，經(jīng)血管內(nèi)介入治療的UIAs患者術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)水平與普通人群仍有顯著的差距[5-6]。因此，本研究旨在分析健康體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀UIAs患者經(jīng)血管內(nèi)介入治療術(shù)后的HRQoL結(jié)果及影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2015年1月至2017年5月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的44例健康體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀UIAs(56個(gè)動(dòng)脈瘤)患者。所有患者于入院后行全腦血管DSA確診，并且進(jìn)一步接受血管內(nèi)介入治療并于隨訪時(shí)完成健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from heath survey，SF-36)問(wèn)卷調(diào)查。44例患者的年齡37～74歲，平均(55±10)歲，其中女28例(63.6%)，男16例(36.4%)，高血壓病20例(45.5%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例(13.6%)，其他系統(tǒng)疾病7例(15.9%)，有吸煙史8例(18.2%)，飲酒史11例(25.0%)；睡眠時(shí)間<6 h/d者為5例(11.4%)，文化水平高中及以下者為22例(50.0%)，治療費(fèi)用占家庭年收入的比例≤100%者為31例(70.5%)。多發(fā)動(dòng)脈瘤10例(22.7%)，動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)39例(88.6%)，位于后循環(huán)5例(11.4%)。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[臨研審2017(082)號(hào)]，患者或家屬簽署了治療知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀UIAs，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(2)入院后經(jīng)DSA全腦血管造影診斷為UIAs，經(jīng)評(píng)估后接受血管內(nèi)介入治療；(3)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性、感染性、假性、夾層和梭形動(dòng)脈瘤；(2)既往蛛網(wǎng)膜下腔、腦出血或腦梗死病史；(3)死亡或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病預(yù)期壽命<6個(gè)月；(4)因精神疾病或文化水平低而無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容者；(5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)史；(6)臨床或影像學(xué)資料缺失。

1.3 評(píng)價(jià)工具和方法

1.3.1SF-36量表

SF-36包括36項(xiàng)，從8個(gè)維度對(duì)HRQoL進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，其中生理健康指標(biāo)分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康；心理健康指標(biāo)分別為活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，在此基礎(chǔ)上，可分別計(jì)算生理健康總分(physical component summary，PCS)和心理健康總分(mental component summary，MCS)[7-8]。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國(guó)高血壓防治指南(2010版)》[9]、《中國(guó)心血管病預(yù)防指南(2017)》[10]和《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)》[11]?；仡櫺苑治鰟?dòng)脈瘤數(shù)據(jù)庫(kù)中患者資料，采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能情況。將運(yùn)動(dòng)鍛煉水平劃分為每周0次定義為否和每周適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1～3次定義為是。睡眠時(shí)間劃分為<6 h/d和≥6 h/d。文化水平分為高中學(xué)歷及以下和高中學(xué)歷以上。治療費(fèi)用占家庭年收入比例分為0～100%和100%以上。診斷至治療的時(shí)間定義為病程，分為0～3個(gè)月和3個(gè)月以上。以隨訪時(shí)間的中位數(shù)25個(gè)月為界限(18～45個(gè)月)，分為隨訪時(shí)間長(zhǎng)和隨訪時(shí)間短。動(dòng)脈瘤部位按照前、后循環(huán)劃分，每例患者的動(dòng)脈瘤數(shù)量≥2個(gè)定義為多發(fā)動(dòng)脈瘤。按照治療方式，劃分為單純彈簧圈和有支架置入。影像隨訪結(jié)果見(jiàn)瘤體顯影定義為動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[12]。參照文獻(xiàn)[7]中SF-36中國(guó)人群常模結(jié)果作為對(duì)照，與本研究所納入患者進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪結(jié)果

44例患者入院時(shí)mRS評(píng)分為0分，其中43例患者(55個(gè)動(dòng)脈瘤，其中8個(gè)動(dòng)脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，47個(gè)動(dòng)脈瘤采用支架輔助彈簧圈栓塞)血管內(nèi)介入治療過(guò)程順利，術(shù)中造影顯示55個(gè)動(dòng)脈瘤完全閉塞；1例患者(1個(gè)動(dòng)脈瘤)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，替羅非班泵入，患者出院時(shí)mRS評(píng)分 1分。41例患者出院時(shí)神經(jīng)功能結(jié)果良好(mRS評(píng)分 0分,93.2%)。44例患者完成隨訪，18～45個(gè)月，平均(28±9)個(gè)月，隨訪時(shí)全部患者神經(jīng)功能結(jié)果良好(mRS評(píng)分0分)。39例(88.6%)患者術(shù)后接受DSA、MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)復(fù)查，影像學(xué)復(fù)查中位時(shí)間為12(7，17)個(gè)月，其中2例患者出現(xiàn)2個(gè)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)尚未接受進(jìn)一步治療。

2.2 SF-36結(jié)果分析

在身體疼痛、生理功能和心理健康方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表1)。

隨訪時(shí)間長(zhǎng)患者的SF-36結(jié)果與隨訪時(shí)間短患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3 影響因素分析

將PCS和MCS分別作為因變量，展開(kāi)單因素分析，其中患者睡眠時(shí)間和病程兩個(gè)變量的PCS結(jié)果和MCS結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3，表4)，將P<0.15的研究因素作為自變量納入影響SF-36結(jié)果的多因素分析，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)作為重要的研究因素納入多因素分析。多因素分析結(jié)果如表5所示，病程≤3個(gè)月為PCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，睡眠時(shí)間<6 h為MCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表1 UIAs患者與中國(guó)人群的SF-36結(jié)果比較分)

注：UIAs為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，SF-36為健康調(diào)查簡(jiǎn)表；本研究選用SF-36中國(guó)人群常模作為對(duì)照

表2 不同隨訪時(shí)間UIAs患者SF-36結(jié)果的比較分)

注：UIAs為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，SF-36為健康調(diào)查簡(jiǎn)表；以隨訪時(shí)間的中位數(shù)25個(gè)月界，分為隨訪時(shí)間長(zhǎng)組和隨訪時(shí)間短組

表3 影響UIAs患者M(jìn)CS結(jié)果的單因素分析

注：UIAs為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，MCS為心理健康總分，使用支架中“否”表示使用單純彈簧圈；a為t值，b為r值

表4 影響UIAs患者PCS結(jié)果的單因素分析

注：UIAs為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， PCS為生理健康總分，使用支架中“否”表示使用單純彈簧圈；a為t值，b為r值

表5 影響UIAs患者SF-36結(jié)果的多重線性回歸分析

注：UIAs為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，SF-36為健康調(diào)查簡(jiǎn)表，PCS為生理健康總分，MCS為心理健康總分

2.4 工作能力恢復(fù)情況

截至本研究隨訪時(shí)，已恢復(fù)手術(shù)治療前正常工作的患者有28例(63.6%)，因動(dòng)脈瘤疾病或手術(shù)暫時(shí)未恢復(fù)正常工作的患者有3例(6.8%)，因動(dòng)脈瘤疾病或手術(shù)無(wú)法勝任正常工作而處于待就業(yè)狀態(tài)的患者有1例(2.3%)。排除12例(27.3%)手術(shù)治療前即為退休或無(wú)職業(yè)狀態(tài)的患者，32例患者中仍有4例(12.5%)尚未恢復(fù)治療前的正常工作狀態(tài)。

3 討論

3.1 UIAs患者的HRQoL結(jié)果

HRQoL 能夠客觀且全面地評(píng)價(jià)疾病或治療對(duì)患者造成的生理、心理和社會(huì)生活等方面的影響，被廣泛地應(yīng)用于人群健康狀況的評(píng)定、疾病負(fù)擔(dān)的評(píng)估、臨床治療方法的比較與患者治療方案的選擇等方面[6,13-14]。當(dāng)患者被診斷患有UIAs后，由于對(duì)疾病的擔(dān)心、動(dòng)脈瘤破裂的恐懼及相關(guān)癥狀等因素的出現(xiàn)，導(dǎo)致日?；顒?dòng)減少，UIAs患者的平均HRQoL水平相較于普通人群顯著降低[5-6,15]。 在本研究中，病程≤3個(gè)月為PCS獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.02)，不能排除隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解隨之深入有關(guān)。

本研究的44例無(wú)癥狀UIAs患者中，即使經(jīng)過(guò)(28±9)個(gè)月的恢復(fù)期后，在軀體疼痛、生理功能、精神健康三個(gè)維度方面與中國(guó)普通人群相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪時(shí)間長(zhǎng)患者的SF-36結(jié)果與隨訪時(shí)間短患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究12.5%(4/32)的患者截至本研究隨訪結(jié)束時(shí)，仍未恢復(fù)治療前的正常工作中，這無(wú)疑會(huì)影響正常的社會(huì)生產(chǎn)。

3.2 影響UIAs患者HRQoL的因素

3.2.1治療方式：由于血管內(nèi)介入創(chuàng)傷小，經(jīng)該治療后UIAs患者短期內(nèi)的HRQoL通常會(huì)有一定的提升[5]。Brilstra等[16]發(fā)現(xiàn)，49例UIAs經(jīng)介入治療術(shù)后3個(gè)月時(shí)，HRQoL評(píng)分顯著升高[(歐洲五維健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire ，EQ-5D)評(píng)分：n=17，治療前(62.6±29.6)分、治療后(73.7±22.9)分]，而顯微外科夾閉組降低[EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分：n=32，治療前(71.9±29.4)分、治療后(70.3±26.7分)]。然而，還有研究指出，盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期恢復(fù)，無(wú)論采用哪種治療方式仍有部分UIAs患者的HRQoL無(wú)法得到完全恢復(fù)[5,17]。在本研究中，有支架置入的UIAs患者M(jìn)CS及PCS與單純彈簧圈填塞患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2個(gè)人生活史、既往史和治療費(fèi)用：本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間<6 h/d為MCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此我們應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者規(guī)律作息，保證充足的睡眠。治療費(fèi)用不超過(guò)家庭年收入的患者與超過(guò)年收入的患者相比，PCS及MCS水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但是考慮到UIAs的高患病率，建議在病情允許的情況下盡量減少高價(jià)格耗材的使用。此外，患者需養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并針對(duì)高血壓病、心臟疾病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療。

3.2.3治療相關(guān)并發(fā)癥：UIAs年破裂率為0.95%，然而一旦破裂，致死率和致殘率高[2-3,18]。因此，臨床中需要對(duì)UIAs進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)具有高破裂風(fēng)險(xiǎn)的UIA積極治療[19]。研究顯示，顯微外科夾閉動(dòng)脈瘤治療有2.7%的致死率和9.9%的致殘率[20]；血管內(nèi)介入治療的致死率為0.2%～1.0%，永久性致殘率為5.3%～8.7%[21]。治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是降低HRQoL的一個(gè)關(guān)鍵因素[15]。Brilstra等[16]報(bào)道了經(jīng)顯微外科夾閉的32例UIAs患者，其中4例出現(xiàn)術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙患者的HRQoL水平顯著降低。在本研究中，僅有1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，因樣本量較小無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需進(jìn)一步加大研究樣本量，提高研究的準(zhǔn)確性。

3.2.4動(dòng)脈瘤位置：不同位置的UIAs，其治療方式和破裂風(fēng)險(xiǎn)差異較大，臨床表現(xiàn)也不盡相同，對(duì)患者HRQoL的影響程度存在差異[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)顯微外科夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤3個(gè)月后，患者的HRQoL在情感職能方面顯著降低，其原因可能是前循環(huán)供血障礙導(dǎo)致的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如顳葉損害導(dǎo)致的焦慮、憤怒、憂郁、恐懼等情緒障礙[16]。本研究前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者在MCS及PCS方面與后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤可分為椎-基底動(dòng)脈頂端、干動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤等，后循環(huán)的分支血管供應(yīng)重要的后組腦神經(jīng)，介入治療尤其是支架的置入存在使部分穿支閉塞導(dǎo)致腦干、延髓梗死的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

經(jīng)介入治療的無(wú)癥狀UIAs患者術(shù)后HRQoL水平在SF-36的多個(gè)維度低于普通人群。在經(jīng)歷較長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)期，仍有部分患者未恢復(fù)到以往的正常工作中。因此，在臨床工作中需結(jié)合患者個(gè)體情況，積極治療，避免危險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)患者保證良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)患者宣教。本研究對(duì)經(jīng)介入治療的無(wú)癥狀UIAs患者術(shù)后HRQoL結(jié)果進(jìn)行了初步探討，有待大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。