劉青林 陳海英 楊長(zhǎng)平 雷文忠

間歇性外斜視是兒童最常見(jiàn)的外斜視，介于外隱斜與恒定性外斜視間[1]?；拘烷g歇性外斜視則為臨床最常見(jiàn)亞型，主要臨床特征為遠(yuǎn)斜視度與近斜視度差值≤10 三棱鏡度（prism diopter，PD），且隨病程延長(zhǎng)逐漸表現(xiàn)為正位立體視功能的損傷[2]。目前對(duì)基本型間歇性外斜視患兒臨床首選外科手術(shù)治療，而單眼一退一截術(shù)（R&R）和雙眼外直肌后徙術(shù)（BLR-rec）是最為常用的兩種方案。研究顯示，BLRrec 方案較R&R 方案在矯正遠(yuǎn)斜視度方面具有優(yōu)勢(shì)，更適用于此類(lèi)患兒治療[3]；但也有報(bào)道，BLR-rec方案應(yīng)用后療效更為穩(wěn)定，總體矯正受益更佳[4]。而國(guó)內(nèi)對(duì)于R&R 和BLR-rec 方案應(yīng)用后何者更有助于改善矯正效果亦缺乏相關(guān)前瞻性研究證實(shí)。本文旨在探討R&R 和BLR-rec 方案治療基本型間歇性外斜視臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年7 月—2017 年2 月浙江省麗水市人民醫(yī)院眼科及基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣單位（云和縣人民醫(yī)院、遂昌縣人民醫(yī)院、景寧縣人民醫(yī)院）眼科收治的基本型間歇性外斜視患兒共64例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為R&R 組和BLR-rec 組，每組32 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患兒家長(zhǎng)知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《眼科學(xué)》（第8 版）基本型間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡4～15 歲；（3）遠(yuǎn)斜視度與看近斜視度相差在10PD 以?xún)?nèi)；（4）雙眼矯正視力在2 行及以?xún)?nèi)；（5）斜視度范圍為15～50PD。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）眼部斜肌功能異常；（2）眼部器質(zhì)性病變；（3）既往眼部手術(shù)史；（4）眼部手術(shù)禁忌癥；（5）嚴(yán)重感染難以控制；（6）造血系統(tǒng)疾??；（7）過(guò)敏體質(zhì)；（8）重要臟器功能障礙；（9）臨床資料不全。

1.4 治療方法 入選患者術(shù)前行妥布霉素（Alcon NV 生產(chǎn)，批號(hào)14D16B，規(guī)格：0.3%）滴眼；全部手術(shù)由同一醫(yī)師完成，均在全麻下進(jìn)行，作Parks 切口；其中R&R 組常規(guī)選擇在非注視眼上手術(shù)，內(nèi)直肌截除術(shù)在截除處預(yù)置雙臂套環(huán)6-0 可吸收縫線，剪除多余肌肉后于原肌肉附著處作固定縫合；BLR-rec 組在肌肉附著處后1mm 預(yù)置雙臂套環(huán)縫線，沿肌肉附著處剪斷肌肉，平行后徙，將肌肉直接縫合于淺層鞏膜；術(shù)后均給予氟米龍（Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.生產(chǎn)，批號(hào)1FM4324，規(guī)格：5mL：5mg）和妥布霉素（生產(chǎn)廠家、批號(hào)及規(guī)格同術(shù)前）滴眼。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)后1 天、1、6、12個(gè)月手術(shù)成功例數(shù)，判定標(biāo)準(zhǔn)為外斜≤10PD，內(nèi)斜≤5PD[6]，計(jì)算百分比；（2）記錄患者術(shù)后1 天、1、6 及12個(gè)月斜視度，檢測(cè)方法為6m 和33cm 三棱鏡+交替遮蓋試驗(yàn)法，計(jì)算平均值；（3）記錄術(shù)后1 天～1 個(gè)月和1 天～12 個(gè)月外斜視漂移值，計(jì)算百分比；（4）采用近隨機(jī)點(diǎn)立體圖判定近立體視，立體視銳度≤60″為正常近立體視功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS22.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 R&R 組32 例中男17 例，女15 例，平均年齡（7.84±1.97）歲，平均6m 斜視度為-（38.16±6.82）PD，平均33cm 斜視度-（39.50±7.34）PD，平均等效球鏡右眼-（0.26±0.06）D，左眼-（0.23±0.05）D，正常近立體視7 例；BLR-rec 組32例中男18 例，女14 例，平均年齡（7.80±1.99）歲，平均6m 斜視度-（38.09±6.78）PD，平均33cm 斜視度-（39.57±7.37）PD，平均等效球鏡右眼-（0.24±0.05）D，左眼-（0.25±0.06）D，正常近立體視6 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)成功率比較 兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基本型間歇性外斜視患兒臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后斜視度水平比較 兩組術(shù)后隨訪1天、1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月斜視度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后隨訪外斜視漂移值比較 兩組術(shù)后1天～1 個(gè)月外斜視漂移值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BLR-rec 組術(shù)后1 天～12 個(gè)月外斜視漂移值低于R&R 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后正常近立體視率比較 兩組術(shù)后12 個(gè)月正常近立體視率高于術(shù)前（R&R 組：χ2=9.328，P=0.0023，P ＜0.05；BLR-rec 組：χ2=12.7，P=0.0004，P＜0.05）；兩組術(shù)后12 個(gè)月正常近立體視率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討 論

據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，間歇性外斜視發(fā)病率為3.42%～3.9%[7-8]。目前對(duì)于間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界仍未完全闡明，該病患兒在發(fā)病初期表現(xiàn)為注視遠(yuǎn)方時(shí)或疲勞時(shí)出現(xiàn)斜位，而看近時(shí)仍可維持正常眼位和雙眼單視功能，但隨病情進(jìn)展，其顳側(cè)視網(wǎng)膜會(huì)逐漸發(fā)生抑制，形成抑制性暗點(diǎn)，如果不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，最終造成恒定性外斜視及雙眼視功能徹底喪失[9]。近年研究證實(shí)，間歇性外斜視的手術(shù)治療不僅能幫助患兒重建或恢復(fù)雙眼視功能[10]、具有美容效果，還能顯著提高斜視患兒的生活質(zhì)量，增加自信心。

表2 兩組基本型間歇性外斜視患兒術(shù)后斜視度比較（PD，x±s）

表3 兩組基本型間歇性外斜視患兒術(shù)后隨訪外斜視漂移水平比較（PD，x±s）

表4 兩組基本型間歇性外斜視患兒手術(shù)前后正常近立體視率比較[例（%）]

部分國(guó)外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，R&R 方案應(yīng)作為基本型間歇性外斜視患者臨床治療首選方案；但亦有觀點(diǎn)傾向于選擇BLR-rec 方案，認(rèn)為該方案用于間歇性外斜視患兒治療總體療效與R&R 方案接近，但可能手術(shù)醫(yī)師更愿意實(shí)施對(duì)稱(chēng)性手術(shù)[11]。多項(xiàng)回顧性臨床研究證實(shí)，BLR-rec 方案治療基本型間歇性外斜視手術(shù)成功率為60%～78%，而R&R 方案則為59%～82%，兩者較為接近；但其中行R&R 方案患兒眼位正位率多較BLR-rec 方案提高[12-13]。本研究?jī)山M手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后隨訪1 天、1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月斜視度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明R&R 和BLRrec 方案治療基本型間歇性外斜視具有相近斜視矯正效果，與既往研究結(jié)果基本一致。

外科手術(shù)治療間歇性外斜視患兒后早期效果均令人滿(mǎn)意，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)后療效難以維持；其中基本型間歇性外斜視患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)殘余性外斜視比例甚至可接近50%，這主要與外斜漂移發(fā)生密切相關(guān)[14]。已有研究證實(shí)，基本型間歇性外斜視患兒行手術(shù)矯正后更易發(fā)生外斜漂移，且以R&R 方案遠(yuǎn)期漂移程度更為嚴(yán)重[15]。本研究?jī)山M術(shù)后1 天～1 個(gè)月外斜視漂移值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BLRrec 組術(shù)后1 天～12 個(gè)月外斜視漂移值低于R&R 組（P＜0.05），進(jìn)一步提示BLR-rec 方案用于基本型間歇性外斜視治療在減輕或預(yù)防遠(yuǎn)期外斜漂移及復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)。國(guó)外研究顯示，R&R 術(shù)后因非共同性水平注視導(dǎo)致融合功能下降亦可能是影響外斜漂移發(fā)生關(guān)鍵原因[16]。

基本型間歇性外斜視患兒維持正常雙眼單視功能在提高眼位穩(wěn)定性方面起到關(guān)鍵作用；而矯正手術(shù)應(yīng)用能夠在一定程度上恢復(fù)近立體視功能[17]。本研究?jī)山M術(shù)后12 個(gè)月正常近立體視率顯著高于術(shù)前（P＜0.05）；兩組術(shù)后12 個(gè)月正常近立體視率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)兩種矯正手術(shù)方案應(yīng)用均可有效改善基本型間歇性外斜視近立體視，且總體療效相當(dāng)，符合以往臨床研究結(jié)論[18]。

綜上所述，R&R 和BLR-rec 方案用于基本型間歇性外斜視具有相近手術(shù)成功率和斜視度降低效果；但BLR-rec 方案應(yīng)用可有效維持治療效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。