賴祥紅

伊立替康（irinotecan）是臨床中常用的抗癌藥物，是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶I 抑制劑，具有廣譜的抗癌活性[1]，是目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線化療藥物。伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉尚無滿意的防治方案。筆者采用艾鹽包熱熨神闕穴預(yù)防伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2018 年6 月杭州市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科住院的晚期結(jié)直腸癌患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)影像及病理診斷為晚期結(jié)直腸癌，未行手術(shù)患者；（2）Karnofsky 評(píng)分＞60 分；（3）年齡25～75 歲；（4）適合含伊立替康的方案化療，且為首次使用；（5）無嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)、肝、腎等疾病，無精神病，無免疫性疾病、血友病及出血傾向者；（6）化療前3 天內(nèi)無腹瀉，未使用止瀉藥物；（7）預(yù)計(jì)生存期大于3 個(gè)月。

1.3 腹瀉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國癌癥研究所常見毒性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（NCI CTCV3.0）[3]，1 級(jí)：大便次數(shù)增加＜4次/天，排出物量輕度增加；2 級(jí)：大便次數(shù)增加4～6次/天，排出物量中度增加，不影響日常生活；3 級(jí)：大便次數(shù)增加≥7 次/天，失禁，需24h 靜脈補(bǔ)液，住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4 級(jí)：危及生命（如血液動(dòng)力學(xué)衰竭）；5 級(jí)：死亡。嚴(yán)重腹瀉包括3 級(jí)腹瀉及4 級(jí)腹瀉。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非化療引起的腹瀉，即排除放療性腹瀉、急性腸道感染性腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉、機(jī)械通氣性腹瀉、腸易激綜合征、缺血性腸炎及慢性腸炎等；（2）化療后急性腹瀉者；（3）化療期間出現(xiàn)上呼吸道感染及（或）其他感染癥狀；（4）孕期、哺乳期或計(jì)劃在實(shí)驗(yàn)期妊娠的婦女；（5）不能配合者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予FOLFIRI 方案化療：伊立替康（100mg/支，180820AF 江蘇恒瑞公司）180mg/m2靜脈滴注30～90min，第1 天；亞葉酸鈣（100mg/支，180831BL 江蘇恒瑞公司）400mg/m2靜脈滴注2h，第1 天；氟尿嘧啶（250mg/支，F(xiàn)A180107 上海旭東海普公司）400mg/m2靜脈注射，第1 天；氟尿嘧啶2400mg/m2靜脈微泵維持46h，第1 天。1 個(gè)周期為14 天，1 個(gè)療程包括2 周期。化療期間常規(guī)給予昂丹司瓊（8mg/支180603A02 寧波天衡公司）8mg，靜脈微泵，1 天2 次止吐、還原性谷胱甘肽（1.5g/支，18234220 重慶藥友）1.5g，靜脈滴注，1 天1 次保護(hù)肝臟、蘭索拉唑（30mg1810170911 辰欣藥業(yè)）30mg，靜脈微泵，1 天2 次保護(hù)胃黏膜治療。出現(xiàn)急性腹瀉的患者退出試驗(yàn)，給予阿托品0.5mg 肌肉注射及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉的處理：保持水電解質(zhì)平衡，1、2 級(jí)腹瀉口服洛哌丁胺，首次4mg，以后每2h 口服2mg，持續(xù)到最后1 次稀便結(jié)束后12h，連續(xù)用藥不超過48h，如無效則停用。3、4 級(jí)腹瀉或使用洛哌丁胺治療24h 后腹瀉癥狀無改善的患者給予奧曲肽、復(fù)方苯乙哌啶等處理，腹瀉癥狀緩解后停止給藥。若出現(xiàn)骨髓抑制予對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于化療前1 天開始予自制艾鹽包熱熨神闕穴處理，每天1 次，連續(xù)5 天。具體操作：將艾絨80g 與粗鹽（直徑5mm）240g 混合拌勻，放在25cm×25cm 的帆布中間，四角拎起做成底部長8cm 高8cm 左右的圓柱狀，用粗棉線把四角扎好做成手柄，做成艾鹽包。在艾鹽包的底部噴少量水使帆布潮濕，放置于微波爐內(nèi)，調(diào)中火加熱3min 取出，溫度為40～50℃，患者平臥，把艾鹽包放在神闕穴上，稍施壓，熱熨20～30min，熱度以患者自覺溫?zé)岷推つw紅暈但不燙傷為宜。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者遲發(fā)性腹瀉、嚴(yán)重腹瀉發(fā)生率；遲發(fā)性腹瀉發(fā)生的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間；遲發(fā)性腹瀉導(dǎo)致化療延遲的發(fā)生率。記錄兩組患者治療相關(guān)副作用情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t 檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般資料比較 觀察組40 例中男25 例，女15 例，年齡40～75 歲，平均（53.25±4.85）歲；其中結(jié)腸癌27 例，直腸癌13 例。對(duì)照組40 例中男26例，女14 例；年齡42～74 歲，平均（54.75±4.63）歲；其中結(jié)腸癌25 例，直腸癌15 例。兩組患者性別、年齡和腫瘤類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率比較 對(duì)照組入組40例患者，發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的例數(shù)分別為1 級(jí)10 例，2級(jí)4 例，3 級(jí)4 例，4 級(jí)1 例，總腹瀉發(fā)生率47.50%（19/40），嚴(yán)重腹瀉發(fā)生率12.50%（5/40）；觀察組入組40 例患者，發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的例數(shù)分別為1 級(jí)6例，2 級(jí)2 例，3 級(jí)2 例，4 級(jí)0 例，總腹瀉發(fā)生率25.00%（10/40），嚴(yán)重腹瀉發(fā)生率5.00%（2/40），觀察組遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率及嚴(yán)重遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組（P 均＜0.05）。

3.3 兩組遲發(fā)性腹瀉平均發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較

兩組患者遲發(fā)性腹瀉平均發(fā)生時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組腹瀉持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者腹瀉平均發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較（天，x±s）

3.4 兩組化療延遲發(fā)生率比較 對(duì)照組40 例患者因遲發(fā)性腹瀉原因?qū)е禄熝舆t9 例，化療延遲發(fā)生率22.50%；觀察組40 例患者因遲發(fā)性腹瀉原因?qū)е禄熝舆t4 例，化療延遲發(fā)生率10.00%，觀察組化療延遲發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療后骨髓抑制、惡心嘔吐、肝功能異常等情況無明顯差異。

4 討 論

伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉是指使用伊立替康24h 后與下周期化療之間任何時(shí)間發(fā)生的與藥物相關(guān)的腹瀉。臨床研究表明，患者接受本品治療可出現(xiàn)腹瀉，導(dǎo)致虛弱、水電解質(zhì)紊亂、血容量減少、嚴(yán)重可致休克甚至危及生命[4]。其機(jī)制尚不十分明確，主要與7-乙基-1O-羥基喜樹堿（SN-38）在腸道內(nèi)的濃度及其與腸道上皮接觸的時(shí)間和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1）的基因多態(tài)性相關(guān)[5]。目前西醫(yī)尚無有效的預(yù)防措施。

腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”病證范疇?！毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本，無不由于脾胃。”說明脾虛失運(yùn)是泄瀉的關(guān)鍵病因。《醫(yī)宗金鑒》有“無濕不成瀉”之說，指明濕盛為其標(biāo)。晚期結(jié)直腸癌患者素體本虛，伊立替康化療后損傷脾胃，正氣更衰，脾胃氣虛，運(yùn)化失司，水谷不化，發(fā)為泄瀉?！侗静菡酚涊d：“艾葉，善于溫中、逐冷、除濕，炒熱熨敷可通經(jīng)絡(luò)，或袋盛包裹可溫臍膝。”說明艾葉起到溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛助陽的功效。粗鹽具有祛濕、生肌、溫經(jīng)散寒的作用，可增加艾絨藥性的穿透力，起到增強(qiáng)療效的目的。神闕又名“命蒂”、“臍中”等，為任脈經(jīng)穴，與沖脈相交會(huì)，與督脈相表里，連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，能通達(dá)百脈，故神闕可謂一穴而系全身，《千金翼方》記載神闕灸治“主泄利不止”。艾鹽包加熱后熱熨神闕穴用防治伊立替康引起的遲發(fā)性腹瀉，具有較好的效果，降低遲發(fā)性腹瀉和嚴(yán)重遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率，縮短腹瀉的持續(xù)時(shí)間，該治法價(jià)格低廉、操作方便、副作用小，與傳統(tǒng)艾灸相比無灸灰飛揚(yáng)，煙熏刺激，患者容易接受，值得推廣應(yīng)用。