趙 露（通訊作者）,王 玲

（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 四川 成都 610083）

1 概述

肝癌是腹部最常見的惡性腫瘤，在歐美國家病因主要為非酒精性肝硬化后肝癌[1]，而在我國主要為乙肝肝硬化后肝癌[2]，這部分患者往往伴有肝功能不全，因此也增加了手術(shù)切除后“小肝綜合征”及肝臟衰竭的發(fā)生率，超聲引導(dǎo)下射頻消融治療肝細(xì)胞性肝癌，尤其是小肝癌（肝癌直徑小于3cm）方面有很多優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低、最大限度保留正常肝組織功能，防止術(shù)后肝臟功能衰竭的發(fā)生等[3]。

2 資料與方法

2.1 臨床資料

本研究選取了2010年1月至2018年12月我院57例術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI診斷考慮為小肝癌（肝癌直徑小于3cm）的患者為研究對象，8例因未行外科手術(shù)或射頻消融治療而排除；排除14例病理結(jié)果未見明確肝癌細(xì)胞（圖1）；其余35例中22例行外科手術(shù)肝葉、肝段切除術(shù)（外科手術(shù)除組），13例行射頻消融治療（射頻消融組）（表1）。

圖1 患者分組流程圖

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 治療方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)行超聲及增強(qiáng)CT檢查明確病灶位置、大小與血管關(guān)系（圖2）；外科手術(shù)方式由兩名以上高級職稱醫(yī)師討論決定，手術(shù)方式為全麻下行開腹、或腹腔鏡肝葉、肝段切除術(shù)，其病理依據(jù)為術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果；超聲引導(dǎo)下射頻消融治療由我科專職超聲醫(yī)師實(shí)施引導(dǎo)，先常規(guī)行穿刺活檢取組織3塊，再行射頻消融治療（圖3）。

圖2 超聲及增強(qiáng)MR顯示病灶位置

（白色箭頭指示超聲所見肝左外葉直徑1.18cm小肝癌；白色三角指示MR肝細(xì)胞特異性增強(qiáng)掃描所見肝左外葉小肝癌）

圖3 超聲引導(dǎo)下射頻消融治療過程

2.3 護(hù)理方法

2.3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：術(shù)前收集患者一般資料，包括生理、心理及社會關(guān)系等，努力發(fā)現(xiàn)患者潛在的身心健康問題，積極主動與患者進(jìn)行溝通、交流、耐心解答患者提出的疑慮，了解患者想法，配合家屬了解患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，引導(dǎo)家屬在生活上和精神上均給與患者鼓勵，獲得患者充分信任。對心理脆弱、不宜知道真相者，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，避免各種醫(yī)源性不良刺激；對已知情者，給予正面引導(dǎo)，向患者介紹癌癥的可治性及較樂觀的預(yù)后，介紹射頻消融治療的意義、作用、效果、同病種患者的治療經(jīng)驗(yàn)，以及與傳統(tǒng)手術(shù)比較的優(yōu)勢，消除患者的緊張、恐懼心理，發(fā)揮其主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）一般護(hù)理：保持病房內(nèi)環(huán)境安靜、清潔、舒適，保證病人情緒穩(wěn)定，使其得到量足、質(zhì)好的休息，對于過度焦慮睡眠不足的患者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以利于手術(shù)治療。

（3）飲食方面指導(dǎo)：術(shù)前應(yīng)給與低脂高蛋白飲食，且以軟食、高營養(yǎng)、高熱量的飲食為主。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者講明禁食時(shí)間，一般操作前禁食4～6小時(shí)，以免造成禁食時(shí)間過長而影響機(jī)體耐受。

（4）支持治療：由于腸道細(xì)菌被抑制，維生素K1的產(chǎn)生也受到抵制，肝功能不全的患者腸腸伴有凝血機(jī)制紊亂，影響機(jī)體的止血功能，故術(shù)前3天給予維生素K1類止血藥物。術(shù)前24h給予靜脈（營養(yǎng)）點(diǎn)滴，維持至手術(shù)結(jié)束，保證機(jī)體充足的血容量。

2.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中給與患者心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，并囑患者若有不適及時(shí)反應(yīng)，告知患者術(shù)中輕微脹痛、局部發(fā)熱、出汗較多屬于正常反應(yīng)，對于疼痛難忍者可臨時(shí)肌肉注射杜冷丁50mg。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）操作結(jié)束后，操作醫(yī)師會以腹帶加壓包裹，并以鹽袋（500g）壓迫穿刺處。囑患者臥床休息24h，6小時(shí)后去除鹽袋，24小時(shí)后拆除腹帶，病人方可下床活動。

（2）密切觀察生命體征變化，心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理，一般2小時(shí)觀察一次體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。認(rèn)真聽取患者的感受，觀察鹽袋壓迫處有無滲血情況，注意有無腹部不適癥狀。射頻治療術(shù)因高溫使瘤細(xì)胞壞死，大量蛋白分解，其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血可產(chǎn)生血紅蛋白尿，為防止血紅蛋白堵塞腎血管，術(shù)后要觀察尿量、顏色及性質(zhì)，尿量不少于100ml/h，當(dāng)尿少時(shí)使用利尿劑，保持24h 尿量不低于2000ml。

（3）囑咐病人翻身不宜過猛，不要劇烈咳嗽、嘔吐等。如有異常感受要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。對不可控制的嘔吐患者可給與止吐藥。

（4）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)禁食禁飲6h，后應(yīng)給予病人高熱量、高纖維素、低脂和低蛋白的易消化飲食。同時(shí)要做好飲食管理，定時(shí)、定量、少食多餐以減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。多吃富含維生素A、C、E的食品，多吃綠色蔬菜和水果。常吃含有抑癌作用的食物，如芥藍(lán)、包心菜、胡蘿卜、油菜、蒜、植物油、魚等。要保證食物新鮮，保持大便通暢。

（5）術(shù)后心理護(hù)理：術(shù)后通過與傳統(tǒng)手術(shù)方式對比的方式，向患者傳輸超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的優(yōu)勢，予以患者充分的正能量，能顯著增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心；其次，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的一過性不適，如發(fā)熱、腹痛、腹脹等，提前的預(yù)知能顯著降低這些癥狀出現(xiàn)時(shí)對患者心理造成的不穩(wěn)定。甚至恐慌。術(shù)后至出院前宣教能強(qiáng)化患者對于疾病隨訪重要性的認(rèn)知，對于疾病的預(yù)后也有顯著的改善作用。

2.4 數(shù)據(jù)分析

患者術(shù)后疼痛評分根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施；術(shù)前即術(shù)后的肝功能評估根據(jù)Child-Pugh分級進(jìn)行評估；數(shù)據(jù)分析采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

兩組患者在術(shù)前一般情況方面無顯著性差異（表1，P＞0.05）；超聲引導(dǎo)下射頻消融治療能顯著緩解患者術(shù)后疼痛癥狀、減少住院費(fèi)用、縮短術(shù)后住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間（表2，P＜0.005），但在術(shù)后并發(fā)癥、早期治療效果方面與外科手術(shù)并無明顯差異（表2，P＞0.05）。外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胸腔積液、切口愈合不佳等；超聲引導(dǎo)下射頻消融組中1例患者因肺部感染、胸腔積液入ICU治療2天。

表2 兩組患者臨床效果比較

4 討論

對于臨床小肝癌的治療有的學(xué)者主張外科手術(shù)治療4，尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)和加速康復(fù)外科技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，部分患者期望取得更加徹底的“根治術(shù)”。而國內(nèi)外研究表明對于臨床小肝癌的治療外科手術(shù)與超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)有相似的臨床效果，但是對于本身有乙型肝炎、肝硬化、肝功能不全的患者而言，外科行肝葉切除術(shù)、肝段切除術(shù)無疑會增加術(shù)后發(fā)生“小肝綜合征”及肝臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[5]，對于這部分患者超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)能最大程度保留有功能的肝臟組織，最大限度的維持術(shù)后肝功能的穩(wěn)定[6]，外科手術(shù)即使腹腔鏡手術(shù)切口恢復(fù)也存在切口愈合不良，術(shù)后切口滲出多、感染等危險(xiǎn)因素，超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)基本無切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更加有利于舒適化護(hù)理的實(shí)施，其微創(chuàng)的方式加之得當(dāng)?shù)氖孢m化護(hù)理配合能更加充分的發(fā)揮其恢復(fù)快、操作簡單、能顯著縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用的優(yōu)勢，而且更加的符合加速康復(fù)外科的實(shí)踐要求[7]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)不局限于對于機(jī)體功能的恢復(fù)，更加擴(kuò)展到患者心理的滿足和精神的愉悅，過大的切口對于許多女性會造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后舒適護(hù)理能使患者在生理、心理上都達(dá)到的最理想的狀態(tài)，而超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)能從根本上患者這種精神壓力、減少術(shù)后應(yīng)激綜合征的發(fā)生。總之，超聲引導(dǎo)下射頻消融治療肝癌是目前世界上最新且最先進(jìn)的一種有效的微創(chuàng)性方法，其損傷小，適應(yīng)癥廣，操作簡單，治療所需時(shí)間短，并發(fā)癥少，具有實(shí)時(shí)圖像監(jiān)測和術(shù)后即刻療效評價(jià)功能，其治療肝癌的效果明顯，介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的診斷及治療，已成為繼內(nèi)科、外科之后臨床治療不可少的第三大臨床學(xué)科8。