鄭麗紅　潘岫東　梁曉麗

【摘要】 目的 總結(jié)先天性血管環(huán)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 選取16例先天性血管環(huán)手術(shù)根治治療患兒作為研究對(duì)象， 均進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理， 術(shù)前護(hù)理中預(yù)防感染， 給予合適體位， 緩解呼吸困難， 有效控制感染、注意合理喂養(yǎng)方法， 術(shù)后予以機(jī)械通氣的護(hù)理， 保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染、維持循環(huán)穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)四肢血壓及血氧飽和度等專科監(jiān)護(hù)及有效護(hù)理措施， 做好預(yù)防氣管軟化、氣管狹窄、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。從監(jiān)護(hù)室回到病房繼續(xù)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行呼吸道護(hù)理及喂養(yǎng)等的健康指導(dǎo)護(hù)理措施。觀察護(hù)理效果。結(jié)果 16例患兒平均住院時(shí)間5～7 d， 均治愈出院， 隨診復(fù)查均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 臨床上對(duì)先天性血管環(huán)患兒圍手術(shù)期采取有效的專科監(jiān)護(hù)及護(hù)理措施， 總結(jié)一系列有效的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)， 是臨床保障先天性血管環(huán)患兒生存質(zhì)量、提高手術(shù)成功率、加快患兒康復(fù)的重要護(hù)理方法。

【關(guān)鍵詞】 先天性血管環(huán);圍術(shù)期;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.104

本文選取本院心臟中心2013年7月～2017年12月治療的16例先天性血管環(huán)手術(shù)根治患兒作為研究對(duì)象， 總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理方法， 為臨床提高患兒生存質(zhì)量、提高手術(shù)成功率提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院心臟中心2013年7月～2017年12月治療的16例先天性血管環(huán)手術(shù)根治治療患兒作為研究對(duì)象， 病變類型：肺動(dòng)脈吊帶6例， 雙主動(dòng)脈弓8例， 迷走左鎖骨下2例， 年齡5個(gè)月～11歲。

1. 2 護(hù)理

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 2. 1. 1 緩解呼吸困難 血管環(huán)患兒因?yàn)闅獾罆?huì)受到壓迫的解剖特點(diǎn)， 所以大多患兒均有呼吸急促及呼吸困難的癥狀， 術(shù)前護(hù)理給予患兒15～30°斜坡位， 可以將肩部墊高， 頭略后仰， 使氣道開(kāi)放， 利于氣體交換， 從而呼吸困難癥狀得到緩解。

1. 2. 1. 2 有效控制感染 本組2例患兒術(shù)前有感染， 遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染， 呼吸道痰多者給予霧化及肺部體療， 之后給予清理氣道， 按需間斷性低流量吸氧， 術(shù)前感染控制良好， 擇期手術(shù)。

1. 2. 1. 3 合理喂養(yǎng)并保證營(yíng)養(yǎng) 因食管受到壓迫后， 患兒進(jìn)食后多表現(xiàn)為嗆咳， 喂養(yǎng)困難， 本組4例有嗆咳癥狀， 給予家長(zhǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)， 哺乳時(shí)， 母親坐姿， 將患兒抱起， 上半身斜坡位， 不可平臥喂奶， 避免出現(xiàn)嗆奶現(xiàn)象。教會(huì)母親掌握間斷喂養(yǎng)方法：在患兒完成一次吸奶動(dòng)作后暫停給奶， 觀察患兒將嘴里的奶汁完全吞咽后再繼續(xù)給奶， 防止口腔中有殘奶引起嗆咳。哺乳后， 給予患兒拍背排氣， 防止返流， 在營(yíng)養(yǎng)足夠前提下， 盡量以流食為主， 添加輔食的患兒， 要盡量添加少渣沒(méi)有粉末狀的輔食， 避免誤吸。如果出現(xiàn)喂養(yǎng)困難患兒可以給予鼻飼喂養(yǎng)， 本組術(shù)前未發(fā)生誤吸。

1. 2. 2 術(shù)后護(hù)理

1. 2. 2. 1 機(jī)械通氣的護(hù)理 氣道重建術(shù)后， 給予患兒持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并應(yīng)用肌肉松弛藥， 延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間至3～5 d， 及時(shí)傾倒管路冷凝水， 以防止冷凝水回流至肺內(nèi)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。部分患兒在拔除氣管插管后因原受壓氣管的彈性尚未完全恢復(fù)， 可在拔管后再次出現(xiàn)呼吸困難， 如患兒自主呼吸不活躍或較乏力時(shí)， 先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸， 改善氧合避免再次氣管插管。按需進(jìn)行血?dú)夥治觯?根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整吸入氧濃度及壓力， 改善通氣狀況。使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒體重及鼻孔大小進(jìn)行選擇相容性好的面罩或鼻導(dǎo)管， 可防止漏氣及避免鼻面部壓傷[1]， 使用鼻導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患兒鼻黏膜， 注意濕化程度。

1. 2. 2. 2 保持呼吸道通暢并預(yù)防肺部感染 在血管環(huán)解除后患兒氣道受壓、軟化程度會(huì)有所緩解， 但仍影響術(shù)后呼吸功能或?qū)е掳喂芾щy。護(hù)理上需注意氣道濕化， 及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物， 防止黏液堵塞氣道;吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔， 避免長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)吸痰;盡量避免患兒哭鬧劇烈而加重喘憋引起呼吸困難發(fā)生。拔管后應(yīng)加強(qiáng)肺部物理治療， 促進(jìn)有效咳嗽、咳痰， 采取積極措施幫助其排痰[2]。合理使用抗生素積極治療感染， 并將氣道內(nèi)分泌物送培養(yǎng)， 明確病原菌后選擇有效抗生素， 使感染得到控制。為緩解喘鳴癥狀和稀釋痰液， 給予普米克令舒、異丙托溴銨、沙丁胺醇和沐舒坦霧化吸入， 可抑制呼吸道的炎癥反應(yīng)， 擴(kuò)張支氣管， 減少腺體的分泌， 修復(fù)氣道黏膜。霧化吸入時(shí)注意保護(hù)患兒眼睛， 指導(dǎo)家長(zhǎng)予患兒洗臉漱口， 避免藥物的刺激。

1. 2. 2. 3 維持循環(huán)穩(wěn)定 由于存在術(shù)前心功能不全、麻醉及低溫體外循環(huán)（CPB）對(duì)心功能的影響、血容量不足及全身血管阻力改變等因素， CPB術(shù)后大多需要血管活性藥物輔助循環(huán)功能[3]。嬰兒危重復(fù)雜先天性心臟病的術(shù)后小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用， 能顯著降低病死率[4]。CPB術(shù)后存在輕度鈉潴留趨勢(shì)， 術(shù)后常規(guī)給予液體補(bǔ)充以防止低容量休克的發(fā)生， 同時(shí)需要小劑量利尿劑排出血管內(nèi)多余的液體， 為避免過(guò)度利尿造成痰液黏稠， 盡量低劑量、低頻次給藥;輸液過(guò)程中注意記錄液體出入量保持平衡;維持水電解質(zhì)酸堿平衡， 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 對(duì)于預(yù)防心律失常、維持滿意心功能同樣起到重要作用[5]。

1. 2. 2. 4 監(jiān)測(cè)四肢血壓及血氧飽和度 本組患兒有8例為雙主動(dòng)脈弓病例， 術(shù)后多指標(biāo)監(jiān)測(cè)心肺功能， 積極維持腎功能， 給予術(shù)后患兒四肢血壓及血氧輪流監(jiān)測(cè)， 定時(shí)評(píng)估橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及頸動(dòng)脈搏動(dòng)， 監(jiān)測(cè)血流是否正常， 術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)反射性一過(guò)性高血壓， 應(yīng)用硝普鈉泵， 血壓均可控制。患兒中有4例出現(xiàn)一過(guò)性高血壓， 其余12例血壓正常， 一過(guò)性高血壓患兒應(yīng)用硝普鈉均可控制。同時(shí)術(shù)后應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定， 以減少血管斷端出血并維持足夠的心排出量。

1. 2. 2. 5 預(yù)防并發(fā)癥①氣管軟化及氣管狹窄：因術(shù)前血管環(huán)患兒會(huì)存在氣管受到壓迫， 術(shù)后不可避免存在氣管軟化， 而全身麻醉（全麻）下氣管插管操作也會(huì)存在較大的喉頭水腫發(fā)生率， 故吸痰動(dòng)作要正確、輕柔。吸痰前應(yīng)做肺部及氣管的聽(tīng)診， 確定有痰后再予吸痰， 過(guò)多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加， 從而加重呼吸道水腫和痙攣的發(fā)生。吸痰時(shí)， 邊吸邊旋轉(zhuǎn)， 時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)， 一般不超過(guò)15 s/次， 并注意觀察呼吸情況、氧合及生命體征情況。吸痰后還應(yīng)做聽(tīng)診對(duì)比了解吸痰是否有效。給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以避免吸痰加重氣道水腫及痙攣。鼓勵(lì)患兒咳嗽， 可以促進(jìn)排痰， 患兒因傷口疼痛， 本能的盡量減少咳嗽， 護(hù)理中應(yīng)鼓勵(lì)患兒咳嗽， 給予雙手按住傷口兩側(cè)， 減輕咳痰時(shí)引起傷口疼痛。②肺不張：術(shù)后患兒處于呼吸機(jī)通氣狀態(tài)， 無(wú)自主咳嗽， 其呼吸道分泌物的清理主要依靠氣管插管內(nèi)吸痰， 而術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥位易造成的肺部淤血， 降低了肺通氣的灌注及肺順應(yīng)性， 可造成肺不張[6]。術(shù)后4 h患兒取半臥位（抬高床頭15～30°）， 使膈肌下移肺擴(kuò)張， 氣體交換面積增大， 有利于通氣， 提高血氧含量， 可采用半左側(cè)臥位、半臥位、半右側(cè)位、半臥位各1 h的體位周期， 進(jìn)行體位引流， 使呼吸道分泌物及時(shí)引流至主氣道， 增加氣管插管內(nèi)吸痰的有效性， 改善通氣功能[7]。并通過(guò)叩背治療使分泌物松動(dòng)脫落， 其方法為：以杯形手輕叩患兒背部， 由下向上、由外向內(nèi);叩背部位：腋下、肩胛間和肩胛下左右部位進(jìn)行有節(jié)律的叩擊， 每個(gè)部位5 min， 共30 min，?4次/ d， 使用機(jī)械排痰機(jī)， 通過(guò)機(jī)械振動(dòng)使小氣道內(nèi)分泌物進(jìn)入大氣道。治療前15 min進(jìn)行霧化， 治療時(shí)需注意觀察患兒生命體征， 操作前15～20 min行霧化吸入治療。操作部位參考X線片報(bào)告結(jié)果。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理， 本組患兒無(wú)肺不張發(fā)生。③乳糜胸：血管環(huán)是經(jīng)胸部手術(shù)， 手術(shù)操作中易損傷胸導(dǎo)管， 術(shù)后并發(fā)癥之一是發(fā)生乳糜胸， 因此術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理中， 護(hù)士要嚴(yán)密觀察胸引量、顏色及性質(zhì)， 特別是患兒開(kāi)始進(jìn)食后更要嚴(yán)密觀察胸引是否呈乳白色， 如若發(fā)生需要立即報(bào)告醫(yī)生， 給予患兒禁食。遵醫(yī)囑留取引流液進(jìn)行乳糜試驗(yàn)。如果確診乳糜胸， 則需要進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制乳糜產(chǎn)生等治療方法， 如經(jīng)保守治療無(wú)明顯改善， 應(yīng)采取手術(shù)治療[8]。本組患兒引流通暢， 未并發(fā)乳糜胸， 術(shù)后2～6 d拔除胸引管。

1. 2. 3 健康宣教 患兒病情相對(duì)穩(wěn)定后， 進(jìn)入病房， 在家長(zhǎng)陪護(hù)下繼續(xù)康復(fù)。提前與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通， 具體溝通內(nèi)容如下。①盡量減少陪護(hù)， 保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣新鮮。②溝通霧化目的及注意事項(xiàng)。③教會(huì)家長(zhǎng)扣背方法及重要性， 并且告知叩背的重要性， 應(yīng)與其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通， 做好心理護(hù)理， 出院時(shí)告知家長(zhǎng)患兒因氣管軟化而導(dǎo)致的異常呼吸聲的癥狀， 在手術(shù)后數(shù)個(gè)月至1年內(nèi)才會(huì)消失， 在哭鬧時(shí)會(huì)更明顯， 不要害怕這種殘余的呼吸噪聲， 預(yù)后因素與術(shù)前呼吸系統(tǒng)功能、呼吸道畸形類型及程度、氣管軟化程度有密切的關(guān)系。④注意合理飲食， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 給予患兒營(yíng)養(yǎng)豐富和易于消化的食物， 預(yù)防感冒， 適當(dāng)加減衣服， 不要到人多的公共場(chǎng)合去。⑤遵醫(yī)囑按時(shí)服藥， 1個(gè)月后到門(mén)診復(fù)查[9]。

2 結(jié)果

16例患兒平均住院時(shí)間5～7 d， 均治愈出院， 隨診復(fù)查均無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

先天性血管環(huán)是指主動(dòng)脈弓及其分支發(fā)育異常環(huán)繞成環(huán)， 壓迫氣道或食管引起梗阻而發(fā)生喘憋、呼吸困難等癥狀的一種先天性血管畸形， 占同期先心病手術(shù)的0.1%[10]。

本院針對(duì)先天性血管環(huán)患兒， 在術(shù)前護(hù)理中預(yù)防感染， 給予合適體位， 緩解呼吸困難， 有效控制感染、注意合理喂養(yǎng)方法， 術(shù)后予以機(jī)械通氣的護(hù)理， 保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染、維持循環(huán)穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)四肢血壓及血氧飽和度等專科監(jiān)護(hù)及有效護(hù)理措施， 做好預(yù)防氣管軟化、氣管狹窄、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[11-15]。從監(jiān)護(hù)室回到病房繼續(xù)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行呼吸道護(hù)理及喂養(yǎng)等的健康指導(dǎo)護(hù)理措施。最終， 患兒均治愈出院， 隨診復(fù)查均無(wú)并發(fā)癥。

總之， 臨床上對(duì)先天性血管環(huán)患兒圍手術(shù)期采取有效的?？票O(jiān)護(hù)及護(hù)理措施， 總結(jié)一系列有效的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)， 是臨床保障先天性血管環(huán)患兒生存質(zhì)量、提高手術(shù)成功率、加快患兒康復(fù)的重要護(hù)理方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張艷貞. 雙主動(dòng)脈弓矯治術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2013， 19（2）：179-180.

[2] 俞紅云， 何萍萍. 血管環(huán)松解術(shù)患兒圍術(shù)期呼吸道護(hù)理. 護(hù)理學(xué)雜志， 2012， 27（22）：26-27.

[3] 王軍， 考力. 血流動(dòng)力學(xué)管理//體外循環(huán)手冊(cè). 第2版， 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：171-172.

[4] 徐卓明， 蘇肇伉， 陳玲， 等. 小嬰兒危重復(fù)雜先天性心臟病的術(shù)后治療措施. 中華小兒外科雜志， 2002， 23（5）：404-406.

[5] 曲斌， 李蓮葉. 33例肺動(dòng)脈吊帶患兒的術(shù)后護(hù)理. 護(hù)理學(xué)雜志， 2015， 30（4）：42-44.

[6] 謝紅燕， 彭英. 低體質(zhì)量先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸道的護(hù)理. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2007， 4（2）：35-36.

[7] 梁琍， 曲斌. 1例雙主動(dòng)脈弓合并肺動(dòng)脈吊帶患兒的圍手術(shù)期護(hù)理. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2010， 26（1）：40-41.

[8] 宓亞平， 賈兵， 李忻， 等. 先天性心臟病術(shù)后乳糜胸36例. 實(shí)用兒科臨床雜志， 2009， 24（1）：70-72.

[9] 郭愛(ài)霞， 曲斌. 小兒肺動(dòng)脈吊帶術(shù)后的呼吸道管理. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2009， 25（9）：33-34.

[10] 丁文祥， 蘇肇伉. 小兒心臟外科學(xué). 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2000：305-310.

[11] 李小兵， 王蓓妮， 沈立， 等. 先天性血管環(huán)的外科診斷與治療. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2016， 13（5）： 144-147.

[12] 武開(kāi)宏， 莫緒明， 孫劍， 等. 先天血管環(huán)畸形的解剖變異及外科治療. 中華解剖與臨床雜志， 2014， 19（3）：177-179.

[13] 張新， 吳曉云. 先天性血管環(huán)發(fā)生機(jī)制及診治現(xiàn)狀. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016， 32（17）：2675-2677.

[14] 崔虎軍， 陳欣欣， 李建斌， 等. 先天性血管環(huán)的外科治療. 中華外科雜志， 2014， 52（10）：729-733.

[15] 尉新華， 李群， 張金濤， 等. 嬰幼兒先天性血管環(huán)的診斷與治療. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2014， 41（1）：107-108.

[收稿日期：2018-11-15]