陳婉紅

【摘要】 目的 總結(jié)27例斷肢再植患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會及功能康復(fù)情況。方法 27例斷肢再植患者， 采取圍手術(shù)期護(hù)理后， 觀察患肢成活情況。結(jié)果 20例成活良好;3例出現(xiàn)動脈危象， 復(fù)行神經(jīng)血管肌腱探查吻合術(shù)后成活良好;2例出現(xiàn)靜脈回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治療后患指存活良好;1例出現(xiàn)患指皮膚小面積壞死， 未見指骨外露， 經(jīng)換藥后痊愈， 患指存活良好;1例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象后繼發(fā)動脈危象， 斷指壞死。結(jié)論 對斷肢再植術(shù)后患者采取多種圍手術(shù)期護(hù)理， 擁有較高的患肢生存率、康復(fù)效果較好， 可使患者獲得較高的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 斷肢再植;圍手術(shù)期;護(hù)理體會

【Abstract】 Objective To summarize the perioperative nursing experience and functional rehabilitation of 27 patients with amputated limb replantation. Methods A total of 27 patients with amputated limb replantation all received perioperative nursing， and the survival of affected limbs were observed. Results 20 cases survived well， 3 cases had arterial crisis and survived well after neurovascular tendon exploration and anastomosis. 2 cases suffered from obstruction of venous reflux and survived well after deck extraction and nail bed bleeding. In 1 case， skin necrosis of the affected finger occurred in a small area， and no finger bones were exposed. After dressing change， the affected finger recovered and survived well. 1 case developed a secondary venous crisis after a venous crisis， and the finger was necrotic. Conclusion For patients with amputated limb replantation， various perioperative nursing provides a higher survival rate of the affected limbs and a better rehabilitation effect， thus enabling them to obtain a higher quality of life.

【Key words】 Amputated limb replantation; Perioperative period; Nursing experience

斷肢再植是指對于徹底離斷或絕大部分組織已經(jīng)離斷但殘留組織的活性不足斷端面軟組織總量1/4的肢體， 通過顯微外科技術(shù)對其離斷的血管、神經(jīng)及肌肉進(jìn)行修復(fù)以達(dá)到斷端存活的目的， 并盡可能恢復(fù)其活動能力和功能的手術(shù)。目前， 隨著斷肢再植手術(shù)技術(shù)的不斷提高與護(hù)理技術(shù)的不斷完善， 斷肢再植手術(shù)的術(shù)后患肢存活率逐漸提高[1， 2]。本院2016年 3月～2017年4月對27例斷肢再植手術(shù)患者在顯微鏡下行斷肢再植術(shù)， 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年4月本院收治的斷肢再植手術(shù)患者27例。其中男20例， 女7例;年齡18～ 42歲， 平均年齡29歲;損傷原因：機(jī)器切割傷11例， 碾壓傷5例， 電鋸鋸傷6例， 其他5例;損傷部位：拇指4例， 食指6例， 中指8例， 環(huán)指4例， 小指3例， 前臂中斷以遠(yuǎn)離斷2例。所有患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加強(qiáng)化麻醉下行傷口清創(chuàng)、神經(jīng)血管肌腱探查吻合術(shù)、石膏外固定術(shù)。

1. 2 方法 圍手術(shù)期患者術(shù)前、術(shù)后等時期， 需進(jìn)行心理、飲食等多方面的護(hù)理， 具體護(hù)理方法如下。

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 2. 1. 1 急救處理 ①密切監(jiān)測患者的生命體征， 判斷有無休克或合并胸、腹等重要臟器損傷， 創(chuàng)面采用無菌敷料包扎止血， 在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下急診安排手術(shù)。②將 離斷的肢體放入無菌布料中， 布料口予以密封， 置于含有冰塊的冰水中， 以降低組織細(xì)胞的耗氧量;切忌將斷肢直接放入冰水中， 防止肢體損傷， 蛋白質(zhì)凝固致肢體壞死。③若肢體未完全離斷， 但重要血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼等已完全離斷， 應(yīng)輕柔將其復(fù)原包扎， 切勿隨意拉扯、造成完全離斷[3]。

1. 2. 1. 2 術(shù)前護(hù)理 積極進(jìn)行術(shù)前必要準(zhǔn)備工作， 如做好手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備、剪指甲、更換衣服、迅速采集血液標(biāo)本送檢、做好藥物過敏試驗、通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)物品、術(shù)前運用抗生素預(yù)防感染等。

1. 2. 1. 3 心理護(hù)理 行斷肢再植手術(shù)對時間的要求很高， 術(shù)后成活率和功能恢復(fù)程度與再植時間有直接關(guān)系。時間過久離斷指蛋白質(zhì)容易變性， 使得斷指再植手術(shù)風(fēng)險增加[4]， 因此為了爭取時間要在做術(shù)前必要準(zhǔn)備工作的同時做好患者的心理護(hù)理。

此類患者大多為生活或工作中意外受傷， 內(nèi)心多恐懼、焦躁。傷處的疼痛、有限的經(jīng)濟(jì)能力、對于斷肢愈后及會否造成殘疾的擔(dān)憂常致使患者情緒煩躁不安， 對手術(shù)方式猶豫不決， 甚至拒絕治療[5]。針對不同類型的患者應(yīng)給予不同方式的心理疏導(dǎo)， 耐心解讀病情及手術(shù)方式， 可適當(dāng)采用病區(qū)內(nèi)成功患者的案例進(jìn)行說教， 并將術(shù)前術(shù)后的照片展示給患者， 安撫其焦躁的情緒、消除不良心理。同時應(yīng)積極同患者家屬進(jìn)行溝通、做好思想工作， 協(xié)助減輕患者內(nèi)心的恐懼， 促進(jìn)患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療工作。

1. 2. 2 術(shù)后護(hù)理

1. 2. 2. 1 病室基本要求 術(shù)后的病室應(yīng)保持通風(fēng)良好、干凈整潔、光線充足， 條件允許時應(yīng)準(zhǔn)備單間病房;限制陪護(hù)人員數(shù)量， 保證患者能夠得到充分的休息。病房溫度23～27℃， 避免溫差過大導(dǎo)致血管痙攣， 發(fā)生動靜脈危象， 造成肢體壞死[6];相對濕度50%～60%。整個病區(qū)禁止吸煙， 避免患肢血管痙攣而造成患肢壞死。

1. 2. 2. 2 體位選擇 體位的改變可導(dǎo)致血壓波動， 血管吻合后對血壓瞬時變化極其敏感， 發(fā)生痙攣的幾率大大增加， 故術(shù)后患者需絕對臥床至少1周。患者取平臥位， 避免患側(cè)臥位， 防止因壓迫患肢造成血管痙攣， 引起患肢缺血壞死[7];下鋪墊軟枕使患肢略高于心臟水平， 以促進(jìn)靜脈血液回流、減輕肢體腫脹， 局部固定制動、保持功能位。

傷口部位使用可見光燈照射保暖， 燈泡功率60 W即可， 距患肢30～40 cm， 24 h不間斷照射。天氣特別寒冷時應(yīng)注意保暖， 防止因寒冷引起血管收縮而發(fā)生血管痙攣?；贾捎脽o菌敷料包扎、支具固定制動， 肢端予無菌紗布或棉球覆蓋， 方便觀察肢端血運。囑患者切勿隨意翻身移動， 避免出現(xiàn)血管痙攣。

1. 2. 2. 3 飲食護(hù)理 囑術(shù)后患者注意飲食：均衡飲食、營養(yǎng)豐富， 多食高纖維、高蛋白、低脂食物， 避免食辛辣油膩食物， 多食水果以促進(jìn)排便， 防止排便用力過度導(dǎo)致血管痙攣引發(fā)血管危象造成患肢壞死?？紤]煙中的尼古丁可以促進(jìn)血管收縮及破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞， 影響再植肢體局部血液供應(yīng)， 使微血管痙攣， 引發(fā)血管危象[8]， 因此應(yīng)嚴(yán)禁患者術(shù)后吸煙。

1. 2. 2. 4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛會導(dǎo)致機(jī)體分泌5-羥色胺， 作用于外周組織引發(fā)血管和平滑肌強(qiáng)烈收縮、痙攣;夜間迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、大量釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿（ACh）， 當(dāng)血管內(nèi)皮受損時ACh可引起血管收縮、痙攣。血管痙攣可能導(dǎo)致血管危象發(fā)生， 因此術(shù)后適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物治療十分必要， 可采用自控式止痛泵靜脈用藥。

除藥物治療外， 應(yīng)盡量給患者一個舒適、安靜的休息環(huán)境， 治療和護(hù)理操作盡量同步進(jìn)行， 操作時動作輕柔、減少疼痛刺激。此外， 及時與患者進(jìn)行有效的溝通、緩解其心理壓力， 對術(shù)后鎮(zhèn)痛也可起到一定輔助效果。

1. 2. 2. 5 藥物治療 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行， 術(shù)后應(yīng)針對改善循環(huán)、消腫、防止血管痙攣及防止血小板聚集等要點進(jìn)行重點治療。

1. 2. 2. 6 術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后應(yīng)消除患者焦慮恐懼緊張等不良情緒， 講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系， 減少探視人員、防止因情緒波動過大而引起血管痙攣。情緒波動較大時， 由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的反饋作用， 腎上腺素、兒茶酚胺等血管收縮物質(zhì)大量釋放， 將使血液黏度升高、凝血機(jī)制啟動， 從而導(dǎo)致血管痙攣或栓塞[5]。如果沒有及時進(jìn)行處理最終可能導(dǎo)致手術(shù)失敗， 因此做好心理護(hù)理可以降低手術(shù)后血管痙攣或栓塞的發(fā)生率、提高手術(shù)成功率。

1. 2. 3 局部觀察 術(shù)后48 h是血管危象的高發(fā)期。斷指再植患者可能會因為疼痛、寒冷、吸煙、精神因素等刺激而誘發(fā)出現(xiàn)血管痙攣， 導(dǎo)致血管危象。正確掌握再植肢體血液循環(huán)指標(biāo)、及時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀并予以正確處理、避免血管危象的發(fā)生， 可以大大提高再植肢體成活率[9]。

血管危象分為動脈危險與靜脈危象。動脈危象：再植肢（指）體顏色蒼白， 腫脹不明顯， 皮溫較健側(cè)減低， 皮紋增多， 張力減低， 毛細(xì)血管充盈時間增高或消失， 動脈搏動減弱或消失， 肢端針刺無鮮紅血液流出或流出緩慢。靜脈危象：患肢腫脹， 皮溫高， 針刺有暗紅色血液流出。若判斷為靜脈回流不暢， 應(yīng)立即采取換藥操作， 松解敷料及石膏;如果仍不能緩解， 可拆1道縫線;必要時可適當(dāng)予以甲板拔出、甲床放血治療， 予以肝素鈉靜滴于甲床上， 防止血液凝固， 促進(jìn)血液持續(xù)流出， 直至腫脹逐漸緩解后停用。

若癥狀持續(xù)不緩解， 且皮膚出現(xiàn)瘀點、逐漸融合成片， 提示栓塞已近完全。隨著栓塞時間的延長， 皮膚顏色逐漸由暗紅變紫變黑、皮溫升高明顯、細(xì)血管充盈迅速、腫脹明顯、皮紋消失、張力增高且出現(xiàn)水泡甚至出現(xiàn)血泡、動脈搏動微弱或消失， 應(yīng)立即報告醫(yī)生。

1. 2. 4 功能康復(fù)

1. 2. 4. 1 初期康復(fù) 重視功能鍛煉， 提高生活質(zhì)量。再植肢成活后， 必須通過良好的功能鍛煉才能有效恢復(fù)[7]。術(shù)后患肢完全固定制動， 一般2周后傷口表面可以愈合， 考慮到損傷的血管、神經(jīng)愈合大概需要至少3周， 故早期應(yīng)在不影響組織愈合的前提下對關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微的被動練習(xí)[10]。3周后為軟組織愈合期， 為防止正常關(guān)節(jié)發(fā)生粘連， 應(yīng)對未固定的關(guān)節(jié)給予專業(yè)的功能康復(fù)， 3次/d， 每個動作重復(fù)5～10遍/次; 可囑患者以患肢進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運動， 活動時應(yīng)注意保護(hù)患肢， 對未制動關(guān)節(jié)做輕微的伸屈運動;對修復(fù)部位進(jìn)行輕柔按摩， 幅度以不引起手指疼痛為度， 每日次數(shù)漸增。

1. 2. 4. 2 中期康復(fù) 術(shù)后4～6周， 此時骨折處骨痂開始形成， 功能康復(fù)以主動加被動活動為主， 主動活動未損傷關(guān)節(jié)、被動活動損傷的部位。被動活動時應(yīng)妥善保護(hù)損傷修復(fù)的部位[8]， 主要以屈曲、握拳、分指、并指等基本功能活動為主， 防止關(guān)節(jié)僵硬、肌腱黏連而引發(fā)的手功能障礙。中期康復(fù)每次以感到疲勞為度， 堅持不懈。

1. 2. 4. 3 后期康復(fù) 術(shù)后6周以上， 骨折已基本愈合， 應(yīng)囑患者進(jìn)行主動活動。從練習(xí)分指、對指活動開始， 如需增加肌力或緩解手指畸形可采取握力器、分指板和矯形器等進(jìn)行練習(xí)， 并定期做出效果評價。除主動運動外， 逐漸增加末梢感覺訓(xùn)練， 以促進(jìn)指端感覺恢復(fù)、加強(qiáng)運動和皮膚感覺訓(xùn)練。如囑患者在平滑的桌子上進(jìn)行患指滑行、感受指端的觸感;使患者閉上眼睛， 用鈍性物體在指端加以刺激， 讓患者用心體會、反復(fù)練習(xí)， 以刺激患指的指端感覺。

康復(fù)動作應(yīng)由簡單到復(fù)雜， 逐漸增加負(fù)荷和精確度。通常再植肢完全恢復(fù)功能需3～6個月。斷指再植手術(shù)后患者患指功能恢復(fù)快慢以及好壞與患者積極配合行功能鍛煉具有密切的關(guān)系， 應(yīng)由?？瓶祻?fù)師對患者進(jìn)行多次指導(dǎo)， 讓患者更加了解康復(fù)功能鍛煉的重要性。通過提高患者疾病健康知識， 提高患者對于康復(fù)功能鍛煉的配合度， 從而促進(jìn)斷肢再植功能恢復(fù)[11]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察27例患者經(jīng)圍手術(shù)期護(hù)理及斷肢再植術(shù)后斷肢與斷指成活率。

2 結(jié)果

27例斷肢再植患者中， 20例成活良好;3例出現(xiàn)動脈危象， 復(fù)行神經(jīng)血管肌腱探查吻合術(shù)后成活良好;2例出現(xiàn)靜脈回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治療后患指存活良好;1例出現(xiàn)患指皮膚小面積壞死， 未見指骨外露， 經(jīng)換藥后痊愈， 患指存活良好;1例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象后繼發(fā)動脈危象， 斷指壞死。

3 討論

近年來， 隨著斷肢再植顯微外科技術(shù)的不斷提高與護(hù)理技術(shù)的不斷完善， 斷肢再植的成活率逐步提升。患者的肢體離斷后， 心理上會出現(xiàn)恐懼、憂慮等負(fù)面情緒， 在術(shù)前護(hù)理過程中應(yīng)注重患者的心理安撫， 及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、減輕患者的心理負(fù)擔(dān);術(shù)后在對患肢進(jìn)行必要的治療與護(hù)理的同時應(yīng)安撫患者的情緒， 以促進(jìn)患者積極配合治療、盡早開始進(jìn)行功能康復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)教授正確的功能鍛煉方法， 以最大程度的恢復(fù)患肢功能、減輕對患者生活及生理上的影響， 從而取得滿意的效果。

綜上所述， 對斷肢再植術(shù)后患者采取多種圍手術(shù)期護(hù)理， 擁有較高的患肢生存率、康復(fù)效果較好， 可使患者獲得較高的生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2018-08-21]