沈國順

【摘要】 目的 探究兩種手術(shù)時機(jī)對Pilon骨折患者的療效影響。方法 62例脛骨Pilon骨折患者， 以不同手術(shù)時機(jī)為依據(jù)分為甲組和乙組， 每組31例。甲組在傷后3～7 d行切開復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療， 乙組在傷后7～24 d行分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、負(fù)重時間、下床活動時間及骨折愈合時間。結(jié)果 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者的負(fù)重時間為（59.5±6.0）d、下床活動時間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時間為（46.3±7.5）d、下床活動時間為（11.3±2.1）d， 兩組患者的負(fù)重時間、下床活動時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。甲組和乙組患者的骨折愈合時間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 選擇適宜的手術(shù)時機(jī)是確保脛骨Pilon骨折患者手術(shù)療效及預(yù)后水平提升的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】 脛骨Pilon骨折;手術(shù)時機(jī);效果;安全性

【Abstract】 Objective ? To investigate the effect of two surgical timings on the treatment of patients with sacral Pilon fracture. Methods ? A total of 62 patients with sacral Pilon fracture were divided by different surgical timings into group A and group B， with 31 cases in each group. Group A was treated with open reduction and anatomical plate internal fixation 3～7 d after injury， and group B was treated with delayed open reduction and internal fixation 7～24 d after injury. Comparison were made on clinical efficacy， occurrence of complications， weight-bearing time， ambulation time and fracture healing time between the two groups. Results ? Group B had significantly higher excellent rate as 83.87% than 61.29% in group A， and significantly lower incidence of complications as 6.45% than 25.81% in grouP A. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had weight bearing time as （59.5±6.0）d， off-bed activity time as （15.5±2.3）d， which were （46.3±7.5） and （11.3±2.1） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A and group B had fracture healing time respectively as （18.1±3.0） and （15.5±2.3） weeks， andthe difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Choosing the right surgical timing is the key to ensure the improvement of surgical efficacy and prognosis of patients with tibial Pilon fracture.

【Key words】 Sacral Pilon fracture; Surgical timings; Effect; Safety

脛骨Pilon骨折在骨科臨床上極為常見， 與高處縱向的壓縮暴力有關(guān)， 表現(xiàn)為皮膚破裂、開放性骨折、腓骨骨折等癥狀， 對其機(jī)體健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大負(fù)性影響[1]。據(jù)統(tǒng)計， 在全部脛骨骨折中脛骨Pilon骨折發(fā)生率占3%～10%， 對患者心理健康及日常行為產(chǎn)生極大負(fù)性影響[2]。為了預(yù)防并發(fā)癥、減少致殘率， 手術(shù)則成為該病的主要治療手段。但就手術(shù)時機(jī)而言， 臨床觀點不一， 且相關(guān)報道較少。為此， 本文以本院脛骨Pilon骨折為例， 分別在不同時機(jī)下采取手術(shù)療法， 現(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2016年1月～2017年12月本院收治的脛骨Pilon骨折患者62例作為研究對象， 所有患者均對本次研究知情且自愿參與， 以不同手術(shù)時機(jī)為依據(jù)將其分為甲組和乙組， 每組31例。甲組患者中男/女為21/10， 年齡18～62歲;乙組患者中男/女為19/12， 年齡20～60歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 評估患者病情， 完成相關(guān)常規(guī)檢查， 包括心電圖、凝血功能、血尿常規(guī)、肝腎功能、CT檢查等， 為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1. 2. 2 手術(shù)方法 甲組在傷后3～7 d行切開復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。如合并腓骨骨折， 在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取切口， 復(fù)位， 固定腓骨， 而后在脛骨下段前內(nèi)側(cè)取切口至內(nèi)踝下方， 注意保持兩個切口距離>7 cm， 顯露脛骨下段骨折面， 并對其進(jìn)行修復(fù)、固定， 經(jīng)檢查， 確定骨折對位滿意， 即可關(guān)閉、縫合切口。

乙組在傷后7～24 d行分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。軟組織腫脹消退， 抬高患肢， 跟骨牽引， 靜脈滴注甘露醇（25.0 ml/次， 2次/d）、紅花注射液（200 ml/d， 1次/d）、外用紅花酊、口服桃紅四物湯， 以達(dá)消腫止痛、活血化瘀的目的， 注意觀察、記錄肢體遠(yuǎn)端皮溫、足背動脈搏動、足趾活動， 以免發(fā)生筋膜間隔室綜合征;7～24 d后， 行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 手術(shù)過程同甲組。

1. 2. 3 術(shù)后處理 按醫(yī)囑向所有患者予以石膏托外固定， 輔以抗生素預(yù)防感染;術(shù)后早期被動/主動功能鍛煉， 促進(jìn)脛距關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)及塑形， 避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵直、晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果;叮囑患者定期就診復(fù)查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效、骨折愈合時間、并發(fā)癥（傷口感染、內(nèi)固定物外露、骨髓炎等）發(fā)生情況及負(fù)重時間、下床活動時間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：差：患肢痛， 無法工作， 足踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)<50%， 足踝畸形， 距骨移位;良：行走痛， 對工作無影響， 踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)50%～74%， 正常步態(tài)， 大骨塊向后移2～5 mm;優(yōu)：踝關(guān)節(jié)運動恢復(fù)≥75%， 正常步態(tài)[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者負(fù)重時間、下床活動時間比較 甲組患者的負(fù)重時間為（59.5±6.0）d、下床活動時間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時間為（46.3±7.5）d、下床活動時間為（11.3±2.1）d，?兩組患者的負(fù)重時間、下床活動時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者骨折愈合時間比較 甲組和乙組患者的骨折愈合時間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

以往研究學(xué)者認(rèn)為， Pilon骨折的治療應(yīng)當(dāng)在了解軟組織損傷程度基礎(chǔ)上， 為其施行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。為此， 本文分別在傷后3～7 d、7～24 d對Pilon骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者的負(fù)重時間為（59.5±6.0）d、下床活動時間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時間為（46.3±7.5）d、下床活動時間為（11.3±2.1）d， 兩組患者的負(fù)重時間、下床活動時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。甲組和乙組患者的骨折愈合時間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。和文獻(xiàn)[5]結(jié)果相符， 原因分析如下：患者在傷后3～7 d采取手術(shù)治療， 易延誤傷口愈合， 增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 主要與骨折周圍軟組織損傷尚未恢復(fù)有關(guān)。而患者在傷后7～24 d采取分步療法， 第一步， 抬高患肢， 采取抗感染、消腫止痛等藥物治療， 以達(dá)到減輕局部腫脹、穩(wěn)定軟組織的目的， 再通過牽引跟骨、切開等固定腓骨組織， 使其維持正常肢體長度， 以防攣縮;第二步， 施行開放性復(fù)位內(nèi)固定操作。因此， 認(rèn)為在患者傷后7～24 d采取干預(yù)治療， 一方面可以預(yù)防組織損傷及水腫加重， 促使軟組織得以充分休息， 減輕張力， 加速愈合時間;另一方面降低手術(shù)復(fù)位難度， 增強(qiáng)免疫能力， 減少切口感染、組織壞死等并發(fā)癥， 以保證手術(shù)成功率。

柳海銘等[6]選?、蛐?、Ⅲ型Pilon骨折患者作為研究對象， 分別采取延期手術(shù)治療、非延期手術(shù)治療， 即傷后7～16 d行急診清創(chuàng)術(shù)， 結(jié)果得知， 行延期手術(shù)患者的愈合時間短， 且優(yōu)良率高， 而術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、組織壞死等）發(fā)生率低， 說明延期切開復(fù)位內(nèi)固定療法對Pilon骨折患者病情恢復(fù)具有較高的應(yīng)用價值。

結(jié)合本次研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗， 作者認(rèn)為脛骨Pilon骨折的治療， 應(yīng)當(dāng)盡可能采取手術(shù)治療， 以取得令人滿意的解剖復(fù)位效果。與此同時， 需要注意的是在整個治療過程中， 應(yīng)做好術(shù)前評估及術(shù)后指導(dǎo)， 一方面為提升手術(shù)效果打下良好的基礎(chǔ)， 另一方面則幫助患者盡早進(jìn)行功能鍛煉， 以達(dá)到修復(fù)關(guān)節(jié)面、加速骨折愈合、延緩骨性關(guān)節(jié)炎的目的， 以便患者在短時間內(nèi)恢復(fù)正常的生活及工作[7-9]。

綜上所述， 脛骨Pilon骨折傷后7～24 d施行手術(shù)療法， 療效確切， 且骨折愈合用時短， 并發(fā)癥少， 利于患者在短時間內(nèi)便可下床活動， 甚至負(fù)重活動， 促使患者盡早恢復(fù)正常的生活及工作， 進(jìn)一步優(yōu)化患者生活質(zhì)量， 值得進(jìn)一步宣傳、推廣。

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[收稿日期：2018-12-3]