尹希，吳慧，高陽，喬鵬飛，牛廣明

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年上升，是女性常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation internationale gynecologie obstetrique，F(xiàn)IGO)提出的2009版子宮內(nèi)膜癌分期方法，腫瘤局限于子宮體且浸潤深度＜1/2肌層為Ⅰa期，而＞1/2肌層為Ⅰb期[1]。據(jù)報(bào)道，與Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌相比，Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要大得多[2]。準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度對(duì)于危險(xiǎn)分層、手術(shù)規(guī)劃和后續(xù)治療是非常重要的。MRI在對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，然而常規(guī)的MRI局限于形態(tài)學(xué)成像，而不同擴(kuò)散模型可從分子水平進(jìn)行子宮的無創(chuàng)成像。其中，單指數(shù)模型已成為傳統(tǒng)MRI的重要補(bǔ)充并逐步應(yīng)用于臨床。有文獻(xiàn)報(bào)道雙指數(shù)模型在子宮內(nèi)膜癌分期方面優(yōu)于單指數(shù)模型[3-4]。近年，拉伸指數(shù)模型被提出并認(rèn)為具有更高的穩(wěn)定性[5]。本研究旨在探討單指數(shù)、雙指數(shù)、拉伸指數(shù)模型各參數(shù)對(duì)診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年10月至2018年5月在我院婦科經(jīng)診刮術(shù)診斷為子宮內(nèi)膜癌的70例患者行標(biāo)準(zhǔn)盆腔MRI檢查。診刮術(shù)與MRI檢查的平均間隔時(shí)間為7 d。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) MRI檢查前未經(jīng)放療或化療；(2)子宮全切術(shù)后按照FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌且病理分期為Ⅰ期；(3)腫瘤最大徑≥1 cm。其中17例患者被排除(9例為非Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，6例未行子宮全切術(shù)，2例腫瘤體積太小無法識(shí)別)，共53例患者(年齡32～75歲，中位年齡53歲)納入研究。其中Ⅰa期32例，Ⅰb期21。

1.2 檢查設(shè)備及掃描方法

掃描采用GE公司 Discovery 750 3.0 T 超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相位陣列線圈。所有患者簽署MRI檢查知情同意書后行盆腔MRI掃描。檢查前囑患者禁食5～6 h，行腸道準(zhǔn)備(服用乳果糖，硫酸鎂)，線圈中心置于髂前上棘與大轉(zhuǎn)子之間。常規(guī)掃描序列包括軸位壓脂T2WI (AXT2Fs)，TR 3429 ms，TE 68 ms，層厚5 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm；軸位T1WI，TR 547 ms，TE 9 ms，層厚 5 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm；矢狀位壓脂T2WI，TR 3264 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，間隔0.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，高壓注射器注射釓噴酸葡甲胺0.2 mL/kg，流率2.0 mL/s。

增強(qiáng)掃描前行多b值擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描。多b值DWI參數(shù)：b值取0、10、25、50、75、100、150、200、500、800、1000、1500、2000 s/mm2，NEX分別為2、3、3、1、1、2、2、2、4、6、8、10、10，TR 5000 ms，TE 68.1 ms，層厚 5 mm，間隔2 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣96×128。

1.3 數(shù)據(jù)分析及后處理

參照業(yè)內(nèi)通用診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，6]，科內(nèi)中、高級(jí)職稱各一位及研究生一人參與研究，所有數(shù)據(jù)后處理均在未知病理結(jié)果的前提下進(jìn)行。進(jìn)入GE AW 4.6工作站，采用Functool工具包中的 MADC 軟件處理得出各參數(shù)值偽彩圖。將偽彩圖與AXT2Fs圖像融合，使腫瘤的實(shí)性部分定位更精確。講師及研究生兩人分別手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI置于腫瘤及腫瘤周圍區(qū)域。腫瘤周圍區(qū)域?yàn)閲@子宮內(nèi)膜癌并與其相鄰的5 mm厚的肌層。避開囊變壞死出血區(qū)域及周圍直腸、膀胱，選擇病變實(shí)質(zhì)部分最大的連續(xù)3個(gè)層面，測(cè)得的3個(gè)值取平均值。當(dāng)出現(xiàn)爭議時(shí)請(qǐng)教副主任醫(yī)師并3人會(huì)診取得一致性意見。本研究只出現(xiàn)過4例有輕微爭議。各參數(shù)值通過以下公式由工作站自動(dòng)計(jì)算得出：(1)單指數(shù)模型：Sb/S0=exp (-b×ADC)；其中，ADC為表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient)；(2)雙指數(shù)模型：Sb/S0=(1-f)·exp (-bD)+f·exp [-b(D+D*)]，其中，D是真擴(kuò)散系數(shù)，D*是假擴(kuò)散系數(shù)，f值是灌注分?jǐn)?shù)，D*和f值是灌注相關(guān)參數(shù)；(3)拉伸指數(shù)模型：Sb/S0=exp [-(b×DDC)α]，其中，DDC是分布擴(kuò)散系數(shù)，α是水?dāng)U散異質(zhì)性指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以均值±s表示，Ⅰa期與Ⅰb期組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制各參數(shù)的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，評(píng)價(jià)各參數(shù)對(duì)診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌(圖1)與Ⅰb期(圖2)比較，Ⅰb期D、f、DDC、ADC值小于Ⅰa期，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅰb期D*值大于Ⅰa期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Ⅰb期α值小于Ⅰa期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。D、f、DDC、ADC值對(duì)診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.867、0.762、0.794、0.774。見圖3。

表1 Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌各擴(kuò)散模型參數(shù)結(jié)果比較(±s)Tab. 1 Comparison of results of various parameters of stage Ⅰ endometrial cancer (±s)

表1 Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌各擴(kuò)散模型參數(shù)結(jié)果比較(±s)Tab. 1 Comparison of results of various parameters of stage Ⅰ endometrial cancer (±s)

注：D：真擴(kuò)散系數(shù)，D*：假擴(kuò)散系數(shù)，f：灌注分?jǐn)?shù)，DDC：分布擴(kuò)散系數(shù)，α：異質(zhì)性指數(shù)，ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；與Ⅰa期比較，*P＜0.05

分期 D (×10-3 mm2/s) D* (×10-3 mm2/s) f (%) DDC (×10-3mm2/s) α (mm2/s) ADC (×10-3mm2/s)Ⅰa期 0.63±0.09 8.43±6.54 0.30±0.08 0.81±0.21 0.74±0.05 0.92±0.15Ⅰb期 0.52±0.03* 8.63±3.34 0.23±0.06* 0.61±0.05* 0.73±0.06 0.78±0.09*t值 5.013 -0.101 2.885 4.012 0.643 3.036 P值 ＜0.001 0.920 0.007 ＜0.001 0.524 0.005

圖1 女，53歲，Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌。A：T2壓脂圖，B：DWI圖，C～H：分別為真擴(kuò)散系數(shù)(D)、假擴(kuò)散系數(shù)(D*)、灌注分?jǐn)?shù)(f)、分布擴(kuò)散系數(shù)(DDC)、擴(kuò)散異質(zhì)性指數(shù)(α)、ADC偽彩圖。D=0.524×10-3 mm2/s，D*=4.4×10-3 mm2/s，f=32%，DDC=0.820×10-3 mm2/s，α=0.773 圖2 女，58歲，Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌。A：T2壓脂圖，B：DWI圖，C～H：分別為D、D*、f、DDC、α、ADC偽彩圖，D=0.499×10-3 mm2/s，D*=6.41×10-3 mm2/s，f=18.4%，DDC=0.605×10-3 mm2/s，α=0.762Fig. 1 Female, 53 years old, stage Ⅰa endometrial cancer. A: T2 pressure-pressure diagram, B: DWI diagram, C—H: The true diffusion coefficient (D), the pseudo-diffusion coefficient (D*), the perfusion fraction (f), the distribution diffusion coefficient (DDC), diffusion heterogeneity index (α), ADC pseudo color map.D=0.524×10-3 mm2/s, D*=4.4×10-3 mm2/s, f=32%, DDC=0.820×10-3 mm2/s, α=0.773. Fig. 2 Female, 58 years old, stage Ⅰb endometrial cancer. A: T2 pressurepressure diagram, B: DWI diagram, C—H: D, D*, f, DDC, α, ADC pseudo-color map. D=0.499×10-3 mm2/s, D*=6.41 ×10-3 mm2/s, f=18.4%, DDC=0.605×10-3 mm2/s,α= 0.762.

3 討論

3.1 各擴(kuò)散模型參數(shù)對(duì)Ⅰa期及Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌的對(duì)照分析

圖3 D、f、DDC、ADC診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的ROC曲線Fig. 3 ROC curve of D, f, DDC, ADC for diagnosis of myometrial invasion of stageⅠendometrial cancer.

本研究中，Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌ADC、D、DDC值較Ⅰa期低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤?yàn)锳DC、D、DDC值均可根據(jù)細(xì)胞密度不同來定量評(píng)估擴(kuò)散受限程度[6]。深肌層浸潤癌比淺肌層浸潤癌范圍大且侵襲性更高，細(xì)胞數(shù)量增加、細(xì)胞核增大、色素增多、核質(zhì)比增高、膜結(jié)構(gòu)增加，水分子擴(kuò)散受限更嚴(yán)重[7-8]。

本研究中，所有病例的D值均低于相應(yīng)的ADC值，可能是因?yàn)閱沃笖?shù)模型既受到水?dāng)U散的影響，還受到微循環(huán)血液灌注的影響；而水?dāng)U散受限使ADC值降低，血液灌注卻使ADC值升高[9]。故ADC值不能精確地反映擴(kuò)散信息。雙指數(shù)模型可以將血液灌注與實(shí)際擴(kuò)散效應(yīng)分開，分別為D*值與D值。本研究發(fā)現(xiàn)，ADC值在Ⅰa期與Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌之間有部分重疊，D值組間重疊較ADC值小，說明D值能更精確地反映擴(kuò)散信息。但由于兩組間的D值差異較小，且本研究樣本較少，沒有找到準(zhǔn)確的臨界值來區(qū)分Ⅰa期與Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌。

拉伸指數(shù)模型未對(duì)導(dǎo)致信號(hào)衰減的內(nèi)部體素質(zhì)子池的數(shù)目作出假設(shè)，擬合穩(wěn)定性高于雙指數(shù)模型[9]。DDC可被認(rèn)為是ADC的加權(quán)和，通過連續(xù)分布的ADC中每部分水分子的體積分?jǐn)?shù)加權(quán)所得[9]。DDC和ADC有很強(qiáng)的相關(guān)性[9]。理論上，當(dāng)α=1時(shí)，DDC反映單指數(shù)信號(hào)衰減；當(dāng)α=0時(shí)，DDC反映多指數(shù)信號(hào)衰減。本研究中，兩組的DDC值均小于對(duì)應(yīng)的ADC值，這與Liu等[10]對(duì)前列腺癌的研究相一致。

ROC分析顯示，D值和DDC值對(duì)診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的效能均高于ADC值。D值的診斷效能最佳。

Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌D*值均值雖高于Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成D*值較大的標(biāo)準(zhǔn)差和數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定性原因可能是D*值對(duì)信噪比水平的依賴性高[11]，也可能是因?yàn)镈*值受心動(dòng)周期影響較大，收縮期D*值明顯大于舒張期[12]。

f值反映正常毛細(xì)血管血流量。本研究中，Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌f值均低于Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌微血管增生與毛細(xì)血管血流量呈負(fù)相關(guān)，是因?yàn)槟[瘤的新生血管由于不規(guī)則且易破碎使它們完全失去功能[13]。血流量下降導(dǎo)致腫瘤缺氧，這可能在促進(jìn)癌細(xì)胞繁殖和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的致病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[14]。缺氧與腫瘤的侵襲性呈正相關(guān)[13]。由于Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌病變范圍大，腫瘤的侵襲性及缺氧等明顯增加，導(dǎo)致Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌f值均低于Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌。

α值不僅描述了水分子擴(kuò)散與單指數(shù)衰減的偏差，還反映微觀結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性，變動(dòng)范圍為0～1[6]。微觀結(jié)構(gòu)異質(zhì)性低時(shí)α值接近1，反之則接近0。微觀結(jié)構(gòu)異質(zhì)性與細(xì)胞多形性、新生血管扭曲和微觀壞死的程度等呈正相關(guān)[14]。但由于不同個(gè)體的腫瘤內(nèi)可能會(huì)發(fā)生獨(dú)特的體細(xì)胞突變，即使同一腫瘤內(nèi)也可能存在具有特定遺傳、表觀遺傳和表型特征的不同細(xì)胞亞群，故即使分期相同甚至同一腫瘤內(nèi)的異質(zhì)性可能也會(huì)不同[15]。因而兩組之間α值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 本研究的局限性

由于樣本量較少，ADC、D、DDC值的AUC差距不顯著，沒有找到兩組的臨界值；多b值掃描時(shí)間較長，臨床實(shí)用價(jià)值需要進(jìn)一步驗(yàn)證。今后需增加樣本量做進(jìn)一步研究。

總之，各種擴(kuò)散模型的每個(gè)參數(shù)反映相應(yīng)組織的病理和生理變化，可定量評(píng)估Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度，比肉眼觀察更準(zhǔn)確。其中，D值和DDC值優(yōu)于ADC值。f值可以提供補(bǔ)充信息。雙指數(shù)和拉伸指數(shù)模型可以提供更全面、準(zhǔn)確的信息，但它們?cè)谂R床工作中的實(shí)用性仍有待評(píng)估。

利益沖突：無。