王強，康瑩麗，王虎，李偉霞，樊海寧，鮑海華

包蟲病是一種嚴重危害牧區(qū)居民生命財產(chǎn)安全的人畜共患寄生蟲病，青海省由于畜牧養(yǎng)殖的因素成為包蟲病高發(fā)區(qū)。青海省內(nèi)主要流行囊型包蟲病和泡型包蟲病兩類，其中泡型包蟲病因病情重、致死率高、致殘率高而成為重點防治對象[1]。

泡型包蟲病主要原發(fā)于肝臟，呈現(xiàn)浸潤性生長，能破壞周圍正常肝實質(zhì)細胞及膽道和血管結(jié)構(gòu)[2]。早期患者可無明顯癥狀，隨著病灶逐漸增長壓迫膽道可造成梗阻性黃疸，此時患者就醫(yī)時常發(fā)現(xiàn)病灶體積占據(jù)大部分肝臟實質(zhì)，疾病處于泡型包蟲病晚期，無法實現(xiàn)根治性切除[3-4]。

對于此類無法根治性切除的晚期肝泡型包蟲病造成的梗阻性黃疸患者的治療，專家共識中建議采用介入或姑息性切除，目前姑息性切除由于存在膽瘺長期帶管等各種弊端已被介入治療取代[4]。郭強等[5]研究表明，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)介入治療是晚期肝泡型包蟲病梗阻性黃疸的有效治療方法。對于該類患者，臨床上除了采取PTCD穿刺減輕黃疸外，需加用阿苯達唑口服藥物抑制包蟲生長，但目前并未對該方法治療前后患者肝功能以及病灶邊緣帶活性的變化進行追蹤觀察。本研究立足于此研究背景，通過測定治療前后黃疸患者肝功能指標變化以及利用MRI表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)反映病灶邊緣帶活性，觀察PTCD聯(lián)合阿苯達唑治療晚期肝泡型包蟲病梗阻性黃疸患者肝功能及ADC值的變化，為臨床應(yīng)用提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2015至2017年青海大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科收診并明確診斷為晚期肝泡型包蟲病梗阻性黃疸患者40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡(37.5±11.5)歲；患者入院前臨床表現(xiàn)主要為皮膚黃疸和瘙癢；患者入院后均行PTCD穿刺減黃聯(lián)合阿苯達唑藥物治療；收集患者治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin， DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)指標、ADC值數(shù)據(jù)。

1.2 PTCD穿刺簡要過程、阿苯達唑服用說明

操作者準備物品，消毒、鋪巾，然后在B超引導下持穿刺針刺入患者擴張膽道，見膽道內(nèi)膽汁流入引流袋，1 min內(nèi)可見袋內(nèi)有墨綠色膽汁為50～100 mL，固定穿刺針于腹部皮膚，清理操作臺并書寫穿刺記錄。整個PTCD穿刺操作過程嚴格遵循無菌操作原則。

阿苯達唑劑型為片劑，服用劑量為10～15 mg/(kg·d)，1 d 2次，服用期間定期復查肝功能[2]。

1.3 影像檢查

MRI常規(guī)掃描采用Philips 1.5 T超導型磁共振成像儀，選用腹部線圈同時利用呼吸門控技術(shù)進行掃描。掃描序列為T1WI、T2WI-SPAIR及擴散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)。掃描參數(shù)：TR 2741 ms，TE 37.4～71.2 ms，間距2 mm，層厚6 mm，F(xiàn)OV 172～350 mm，矩陣128×128，NEX 1，b值選用800 s/mm2。

1.4 ADC值測定方法

將DWI序列(b=800 s/mm2)圖像傳入后處理工作站，選擇病灶邊緣帶，測定面積約3 mm2，同一區(qū)域測量3次求平均值[6]。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料統(tǒng)計描述以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(百分位數(shù))表示。當數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時，統(tǒng)計推斷采取配對資料t檢驗。當數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布時，統(tǒng)計推斷則采用配對資料的Wilcoxon符號秩檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能指標的比較

治療前3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后3 d、7 d、10 d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后7 d、10 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后10 d與治療后7 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。隨著治療時間的延長，ALT、TBIL、DBIL、IBIL數(shù)值逐漸降低(表1，圖1)。

2.2 治療前后病灶邊緣帶ADC值比較

圖1 A：ALT隨著治療時間延長，逐漸接近正常；B：TBIL、DBIL、IBIL隨著治療時間延長逐漸下降Fig. 1 A: ALT gradually approached normal level with prolonged treatment time; B: TBIL, DBIL, IBIL gradually decreased with prolonged treatment time.

表1 治療前與治療后肝功能指標的比較Tab.1 Comparison of liver function indicators before and after treatment

圖2 病灶DWI(左)及ADC偽彩圖(右)。A：治療前1周，大部分病灶周邊為綠色或淡藍色；B：治療后3個月，病灶周邊顏色基本同A；C：治療后6個月，病灶周邊出現(xiàn)團塊狀紅色區(qū)域；D：治療后1年，病灶周邊紅色區(qū)域類似CFig. 2 Lesion DWI(left) and ADC(right) pseudo color map. A: 1 week before treatment, most lesions were surrounded by green or light blue; B: 3 months after treatment, the color around the lesion was basically the same as A; C: 6 months after treatment, a cluster of red areas appeared around the lesion; D: 1 year after treatment, the red area around the lesion was similar to C.

治療前1周邊緣帶ADC值[(1.23±0.10)×10-3mm2/s]與治療后3個月[(1.26±0.09)×10-3mm2/s]比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與治療后6個月[(1.33±0.09)×10-3mm2/s]、1年[(1.37±0.18)×10-3mm2/s]比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后3個月與治療后6個月、1年比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后6個月與治療后1年比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療前1周和治療前3個月邊緣帶ADC偽彩圖(箭所指方向)可見少量紅色區(qū)域，大部分區(qū)域為綠色和淡藍色(圖2A、2B)；治療后6個月與治療后1年邊緣帶偽彩圖(箭所指方向)可見大量紅色區(qū)域(圖2C、2D)，表明治療6個月后邊緣帶液體含量升高，包蟲浸潤減少，包蟲活性被抑制。

3 討論

包蟲病嚴重危害包括青海在內(nèi)居民的身體健康，依據(jù)《青海省防治包蟲病行動計劃(2016-2020年)》數(shù)據(jù)，2012年青海省人群包蟲病患病率為0.63%，部分高發(fā)區(qū)患病率可達8.93%～12.38%，包蟲病儼然已成為青海省亟需解決的重大公共衛(wèi)生問題。青海省內(nèi)包蟲病主要分為囊型和泡型，其中泡型包蟲病較囊型包蟲病病死率更高，預(yù)后更差[1]，10年未治療的死亡率高達90%以上[7]，有“蟲癌”之稱。

3.1 國內(nèi)研究背景

泡型包蟲病一般情況下由于病情隱匿，早期患者往往無明顯臨床癥狀，隨著病灶的增長，部分患者因膽道阻塞引起梗阻性黃疸而入院，對于這部分患者，泡型包蟲病分期往往較晚，喪失了手術(shù)機會[3，8]。目前對于該類患者采取PTCD穿刺減黃聯(lián)合阿苯達唑藥物治療，唐群科等[3]采用該方法治療3例晚期泡型包蟲病黃疸患者，隨訪1～2年病情均穩(wěn)定。本研究通過測定治療前后患者的肝功能以及MRI表觀擴散系數(shù)值，觀察所研究指標的變化。

3.2 患者治療前后肝功能的變化

本研究納入40例晚期肝泡型包蟲病梗阻性黃疸患者，入院后均行PTCD聯(lián)合阿苯達唑藥物治療。治療前ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后比較差異有統(tǒng)計學意義，并且隨著治療時間的延長，肝功能指標呈下降趨勢。PTCD治療晚期患者梗阻性黃疸存在創(chuàng)傷和并發(fā)癥比較少、安全、能較快緩解患者黃疸等優(yōu)勢[9]。郭燦[10]表明晚期泡型包蟲病梗阻性黃疸患者經(jīng)PTCD治療后1周，患者肝功能較PTCD前有明顯改善(P＜0.05)，生活質(zhì)量評分隨之增高。

3.3 患者治療前后邊緣帶ADC值的變化

目前研究表明，ADC值可敏感反映肝泡型包蟲病邊緣帶活性，ADC值可量化反映水分子擴散強度[11]，當組織或細胞組成比較致密，纖維組織含量高，對水分子通透性差時表現(xiàn)為ADC值較低，反之，組織疏松，含水量高，代謝旺盛時表現(xiàn)為ADC值較高[12]。肝泡型包蟲病侵襲性生長，由大量的小囊泡、纖維組織以及部分鈣化組織構(gòu)成，病灶密度高，水分含量少，ADC值比正常肝組織低，但如果病灶發(fā)生了液化壞死，則ADC值較正常肝組織高[13]。泡型包蟲病邊緣帶組織密度會隨著活性的變化發(fā)生改變。當邊緣帶組織活性較高時，大量炎性細胞浸潤，纖維組織廣泛沉積，密度會比較高，ADC值比較低；當邊緣帶組織活性較低時，炎性細胞浸潤減少，密度降低，ADC值相對比較高。但這也會受到泡球蚴感染時間長短的影響而出現(xiàn)差異，當感染時間比較短時，病灶內(nèi)液性成分多，水分子活動相對自由，隨著感染時間的延長，纖維組織沉積，水分子活動相對受限[14]。任波等[15]研究結(jié)果提示邊緣帶ADC值低于正常肝組織，并且該結(jié)果與鏡下病理特征一致。

本試驗通過ADC值評價肝泡型包蟲病邊緣帶活性，結(jié)果顯示治療后6個月、1年與治療前存在差異，但治療3個月與治療前并無差異，這可能表明口服阿苯達唑?qū)ε菪桶x病邊緣帶活性有抑制作用，并且治療時間至少需要持續(xù)半年。

綜上所述，PTCD聯(lián)合阿苯達唑治療晚期肝泡型包蟲病梗阻性黃疸患者，治療后肝酶及黃疸指標顯著下降，治療后6個月時提示邊緣帶活性降低。

利益沖突：無。