卞坤鵬，徐保來(lái)，楊愛(ài)琴，梁麗麗

（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院 皮膚科，河南 南陽(yáng) 473000；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 皮膚科，山西 太原 030012）

2016年我國(guó)銀屑病患者約達(dá)到650 萬(wàn)[1]。有研究顯示，銀屑病與高尿酸血癥存在明顯相關(guān)性，而尿酸（uric acid,UA）水平與動(dòng)脈硬化關(guān)系密切，提示銀屑病與動(dòng)脈粥樣硬化間可能存在一定的聯(lián)系[2-3]。尿酸排泄分?jǐn)?shù)是指經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的尿酸UA 最終從尿液中排出的百分率，可以比較全面準(zhǔn)確的反映腎臟UA 的排泄?fàn)顩r[4]。本研究比較不同冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度銀屑病患者的尿酸排泄分?jǐn)?shù)水平，以探討銀屑病患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院門(mén)診就診及住院的銀屑病患者282 例。其中，男性153 例，女性129 例；年齡30～66 歲，平均（50.44±5.50）歲。根據(jù)Gensini 積分結(jié)果將研究對(duì)象分為0、1 分組、2～20 分組及＞20 組，分別為84、79 和119 例[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床表現(xiàn)及皮膚病理確診為銀屑??；②具有詳細(xì)病史、體格檢查資料、試驗(yàn)室檢查資料及放射學(xué)檢查資料；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤和其他自身免疫??；②既往腎功能不全、腎臟病史者及繼發(fā)性高尿酸血癥；③近期服用利尿劑、阿司匹林及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等影響UA 或藥物；④合并糖尿病、痛風(fēng)及甲狀腺疾病等內(nèi)分泌性疾??；⑤患者晨尿白蛋白/與肌酐測(cè)定值超過(guò)正常者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

研究對(duì)象禁食8 h，并留取24 h 尿，于次日晨起測(cè)量身高、體重及血壓，并計(jì)算BMI。抽取肘靜脈血檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、血清肌酐（serum creatinine,Scr）、UA、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、尿中尿酸（urine uric acid,UUA）、尿肌酸（urine creatine,UCre）、血清尿酸（serum uric acid,SUA）及空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）。以上數(shù)據(jù)均在AU5400 全自動(dòng)生化分析儀（日本Olmpus公司）上完成測(cè)定。尿酸排泄分?jǐn)?shù)＝（UUA×Scr）/ （Ucre×SUA）×100%。腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR）采用腎臟病飲食改良（modification of diet in renal disease,MDRD）簡(jiǎn)化公式，即eGFR[ml/（min·1.73m2）]=186×Scr-1.154×年齡-0.203，如患者為女性則需在原公式上×0.742。

由2 名具有副高級(jí)別以上的心內(nèi)科醫(yī)師，在彩色頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)儀（德國(guó)西門(mén)子公司）上完成冠狀動(dòng)脈硬化程度檢測(cè)，檢查部位包括總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、內(nèi)動(dòng)脈起始端、總動(dòng)脈分叉及頸外動(dòng)脈。采用Gensini 積分評(píng)價(jià)硬化嚴(yán)重程度，先確定冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分，具體為冠狀動(dòng)脈狹窄率＜25%計(jì)1 分、25%～＜50%計(jì)2 分、50%～＜75% 計(jì)4 分、75%～＜90% 計(jì)8 分、90%～＜100%計(jì)16 分、100%計(jì)32 分[6]。然后根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變位置確定系數(shù)，具體為冠狀動(dòng)脈左主干病變?yōu)?，前降支遠(yuǎn)、近及中段病變分別為1.0、2.5和1.5，第一和第二對(duì)角支病變分別為1.0 和0.5，回旋支遠(yuǎn)、近段病變分別為1.0 和2.5，鈍緣支和后降支病變均為1.0，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)、近及中段病變均為1.0。冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分=冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分×相應(yīng)病變位置系數(shù)，所有冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分之和為Gensini 積分，Gensini 積分越高表明冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Spearman 法，影響因素的分析用多元線性回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

各組TC、LDL-C、HDL-C、SUA 及尿酸排泄分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 Gensini 積分與各參數(shù)的相關(guān)性

Gensini 積分與TC、LDL-C及SUA呈正相關(guān)（rs=0.495、0.660 和0.533，P=0.011、0.000 和0.006），與HDL-C、尿酸排泄分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.708和-0.775，均P=0.000）。

2.3 Gensini 積分影響因素的多元線性回歸分析

以Gensini 積分為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，行多元線性回歸分析，引入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05 和0.10。LDL-C、HDL-C 及尿酸排泄分?jǐn)?shù)為Gensini 積分的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 Gensini 積分影響因素的多元線性回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

有研究證實(shí)血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病原因[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨Gensini 積分逐漸升高，TC 和LDL-C 逐漸升高，HDL-C 逐漸降低；LDL-C和HDL-C 是Gensini 積分的影響因素。有研究提示LDL-C 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)[9]。高水平的LDL-C 可結(jié)合動(dòng)脈壁的黏多糖，生成不溶性沉淀物，并與其他各類脂質(zhì)成分共同參與纖維組織增生，引起粥樣斑塊。膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)是HDL-C 影響動(dòng)脈硬化的主要機(jī)制，HDL-C 抗氧成分與磷脂和膽固醇結(jié)合，從而避免脂質(zhì)過(guò)氧化，阻斷自由基級(jí)聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的目的[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨Gensini 積分逐漸升高，SUA 逐漸升高；SUA 與Gensini 積分呈正相關(guān)。銀屑病常伴T(mén)h1、Th17 細(xì)胞極化及促炎細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)皮膚血管新生、角質(zhì)細(xì)胞增殖及代謝異常等途徑，提高了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的概率，并加快疾病進(jìn)展[11]。SUA 水平升高可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，與心血管疾病、銀屑病密切相關(guān)[12]。SUA 升高可增加血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致一氧化氮生成減少，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，且UA 還可通過(guò)氧化應(yīng)激、自由基生成增多及促進(jìn)低密度脂蛋白氧化而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[13]。

尿酸排泄分?jǐn)?shù)可以避免尿量、GFR 等因素干擾，更準(zhǔn)確、全面的評(píng)價(jià)腎臟UA 排泄?fàn)顩r。在本研究中，隨Gensini 積分逐漸升高，尿酸排泄分?jǐn)?shù)逐漸降低，尿酸排泄分?jǐn)?shù)與Gensini 積分呈負(fù)相關(guān)，且尿酸排泄分?jǐn)?shù)是Gensini積分的影響因素。銀屑病患者常合并脂代謝紊亂，長(zhǎng)期的脂代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈硬化，腎臟血流量減少，使經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的UA 減少[14]。另外，脂代謝紊亂導(dǎo)致入球小動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，及脂肪酸合成增加引起酮體增多，均可使尿酸排泄分?jǐn)?shù)降低，SUA 水平升高[15]。當(dāng)SUA 水平升高致有尿酸鹽結(jié)晶析出時(shí)將激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，加重動(dòng)脈硬化，使SUA 水平進(jìn)一步升高，尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)一步降低，進(jìn)入惡性循環(huán)。

綜上所述，銀屑病患者尿酸排泄分?jǐn)?shù)與冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)尿酸排泄分?jǐn)?shù)可能是冠狀動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素之一。筆者認(rèn)為在銀屑病患者中，血脂異常與SUA 代謝異?？赡芄餐瑓⑴c了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常等病理生理改變，進(jìn)而引發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化，兩者可能存在互為因果關(guān)系，而尿酸排泄分?jǐn)?shù)可在SUA 水平表現(xiàn)異常之前，更早的反映腎臟處理SUA 的狀況[16]。這也可能是本研究中發(fā)現(xiàn)尿酸排泄分?jǐn)?shù)是Gensini 積分影響因素的原因。但年齡、性別、飲食習(xí)慣等因素均會(huì)對(duì)SUA 水平造成影響，而筆者推測(cè)這些因素在干擾SUA 水平的同時(shí)，也可能影響到尿酸排泄分?jǐn)?shù)但目前關(guān)于此方面內(nèi)容尚無(wú)定論。因此，本研究結(jié)果尚有待以后大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步論證。