卞坤鵬,徐保來,楊愛琴,梁麗麗
(1.南陽市中心醫(yī)院 皮膚科,河南 南陽 473000;2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 皮膚科,山西 太原 030012)
2016年我國銀屑病患者約達(dá)到650 萬[1]。有研究顯示,銀屑病與高尿酸血癥存在明顯相關(guān)性,而尿酸(uric acid,UA)水平與動(dòng)脈硬化關(guān)系密切,提示銀屑病與動(dòng)脈粥樣硬化間可能存在一定的聯(lián)系[2-3]。尿酸排泄分?jǐn)?shù)是指經(jīng)腎小球?yàn)V過的尿酸UA 最終從尿液中排出的百分率,可以比較全面準(zhǔn)確的反映腎臟UA 的排泄?fàn)顩r[4]。本研究比較不同冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度銀屑病患者的尿酸排泄分?jǐn)?shù)水平,以探討銀屑病患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的可能機(jī)制。
選取2015年12月—2017年12月于南陽市中心醫(yī)院門診就診及住院的銀屑病患者282 例。其中,男性153 例,女性129 例;年齡30~66 歲,平均(50.44±5.50)歲。根據(jù)Gensini 積分結(jié)果將研究對象分為0、1 分組、2~20 分組及>20 組,分別為84、79 和119 例[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):①通過臨床表現(xiàn)及皮膚病理確診為銀屑病;②具有詳細(xì)病史、體格檢查資料、試驗(yàn)室檢查資料及放射學(xué)檢查資料;③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血液系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤和其他自身免疫??;②既往腎功能不全、腎臟病史者及繼發(fā)性高尿酸血癥;③近期服用利尿劑、阿司匹林及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等影響UA 或藥物;④合并糖尿病、痛風(fēng)及甲狀腺疾病等內(nèi)分泌性疾??;⑤患者晨尿白蛋白/與肌酐測定值超過正常者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。
研究對象禁食8 h,并留取24 h 尿,于次日晨起測量身高、體重及血壓,并計(jì)算BMI。抽取肘靜脈血檢測總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、UA、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿中尿酸(urine uric acid,UUA)、尿肌酸(urine creatine,UCre)、血清尿酸(serum uric acid,SUA)及空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)。以上數(shù)據(jù)均在AU5400 全自動(dòng)生化分析儀(日本Olmpus公司)上完成測定。尿酸排泄分?jǐn)?shù)=(UUA×Scr)/ (Ucre×SUA)×100%。腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)采用腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)簡化公式,即eGFR[ml/(min·1.73m2)]=186×Scr-1.154×年齡-0.203,如患者為女性則需在原公式上×0.742。
由2 名具有副高級別以上的心內(nèi)科醫(yī)師,在彩色頸動(dòng)脈超聲檢測儀(德國西門子公司)上完成冠狀動(dòng)脈硬化程度檢測,檢查部位包括總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、內(nèi)動(dòng)脈起始端、總動(dòng)脈分叉及頸外動(dòng)脈。采用Gensini 積分評價(jià)硬化嚴(yán)重程度,先確定冠狀動(dòng)脈狹窄評分,具體為冠狀動(dòng)脈狹窄率<25%計(jì)1 分、25%~<50%計(jì)2 分、50%~<75% 計(jì)4 分、75%~<90% 計(jì)8 分、90%~<100%計(jì)16 分、100%計(jì)32 分[6]。然后根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變位置確定系數(shù),具體為冠狀動(dòng)脈左主干病變?yōu)?,前降支遠(yuǎn)、近及中段病變分別為1.0、2.5和1.5,第一和第二對角支病變分別為1.0 和0.5,回旋支遠(yuǎn)、近段病變分別為1.0 和2.5,鈍緣支和后降支病變均為1.0,右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)、近及中段病變均為1.0。冠狀動(dòng)脈病變評分=冠狀動(dòng)脈狹窄評分×相應(yīng)病變位置系數(shù),所有冠狀動(dòng)脈病變評分之和為Gensini 積分,Gensini 積分越高表明冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重[7]。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);相關(guān)分析用Spearman 法,影響因素的分析用多元線性回歸模型,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
各組TC、LDL-C、HDL-C、SUA 及尿酸排泄分?jǐn)?shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 各組臨床資料比較
Gensini 積分與TC、LDL-C及SUA呈正相關(guān)(rs=0.495、0.660 和0.533,P=0.011、0.000 和0.006),與HDL-C、尿酸排泄分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.708和-0.775,均P=0.000)。
以Gensini 積分為因變量,以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,行多元線性回歸分析,引入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05 和0.10。LDL-C、HDL-C 及尿酸排泄分?jǐn)?shù)為Gensini 積分的影響因素(P<0.05)。見表2。
表2 Gensini 積分影響因素的多元線性回歸分析相關(guān)參數(shù)
有研究證實(shí)血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的發(fā)病原因[8]。本研究發(fā)現(xiàn),隨Gensini 積分逐漸升高,TC 和LDL-C 逐漸升高,HDL-C 逐漸降低;LDL-C和HDL-C 是Gensini 積分的影響因素。有研究提示LDL-C 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)[9]。高水平的LDL-C 可結(jié)合動(dòng)脈壁的黏多糖,生成不溶性沉淀物,并與其他各類脂質(zhì)成分共同參與纖維組織增生,引起粥樣斑塊。膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)是HDL-C 影響動(dòng)脈硬化的主要機(jī)制,HDL-C 抗氧成分與磷脂和膽固醇結(jié)合,從而避免脂質(zhì)過氧化,阻斷自由基級聯(lián)反應(yīng),達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的目的[10]。
本研究發(fā)現(xiàn),隨Gensini 積分逐漸升高,SUA 逐漸升高;SUA 與Gensini 積分呈正相關(guān)。銀屑病常伴Th1、Th17 細(xì)胞極化及促炎細(xì)胞因子過度表達(dá),通過促進(jìn)皮膚血管新生、角質(zhì)細(xì)胞增殖及代謝異常等途徑,提高了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的概率,并加快疾病進(jìn)展[11]。SUA 水平升高可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂,與心血管疾病、銀屑病密切相關(guān)[12]。SUA 升高可增加血管內(nèi)皮功能紊亂,導(dǎo)致一氧化氮生成減少,使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,且UA 還可通過氧化應(yīng)激、自由基生成增多及促進(jìn)低密度脂蛋白氧化而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[13]。
尿酸排泄分?jǐn)?shù)可以避免尿量、GFR 等因素干擾,更準(zhǔn)確、全面的評價(jià)腎臟UA 排泄?fàn)顩r。在本研究中,隨Gensini 積分逐漸升高,尿酸排泄分?jǐn)?shù)逐漸降低,尿酸排泄分?jǐn)?shù)與Gensini 積分呈負(fù)相關(guān),且尿酸排泄分?jǐn)?shù)是Gensini積分的影響因素。銀屑病患者常合并脂代謝紊亂,長期的脂代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈硬化,腎臟血流量減少,使經(jīng)腎小球?yàn)V過的UA 減少[14]。另外,脂代謝紊亂導(dǎo)致入球小動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞,及脂肪酸合成增加引起酮體增多,均可使尿酸排泄分?jǐn)?shù)降低,SUA 水平升高[15]。當(dāng)SUA 水平升高致有尿酸鹽結(jié)晶析出時(shí)將激活腎素血管緊張素系統(tǒng),加重動(dòng)脈硬化,使SUA 水平進(jìn)一步升高,尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)一步降低,進(jìn)入惡性循環(huán)。
綜上所述,銀屑病患者尿酸排泄分?jǐn)?shù)與冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)尿酸排泄分?jǐn)?shù)可能是冠狀動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素之一。筆者認(rèn)為在銀屑病患者中,血脂異常與SUA 代謝異常可能共同參與了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常等病理生理改變,進(jìn)而引發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化,兩者可能存在互為因果關(guān)系,而尿酸排泄分?jǐn)?shù)可在SUA 水平表現(xiàn)異常之前,更早的反映腎臟處理SUA 的狀況[16]。這也可能是本研究中發(fā)現(xiàn)尿酸排泄分?jǐn)?shù)是Gensini 積分影響因素的原因。但年齡、性別、飲食習(xí)慣等因素均會(huì)對SUA 水平造成影響,而筆者推測這些因素在干擾SUA 水平的同時(shí),也可能影響到尿酸排泄分?jǐn)?shù)但目前關(guān)于此方面內(nèi)容尚無定論。因此,本研究結(jié)果尚有待以后大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步論證。