李貝貝，張光文

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓死亡的主要原因之一[1-2]。自1973年MADDISON[3]首次使用自體血凝塊栓塞脾動脈成功救治反復(fù)發(fā)生食管靜脈曲張出血的患者后，不斷有關(guān)于脾動脈栓塞治療肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的文獻(xiàn)報道。隨著介入技術(shù)不斷完善，目前部分脾動脈栓塞術(shù)成為外科脾切除的替代治療，其在臨床得到廣泛應(yīng)用[4-6]。本研究主要探討部分脾動脈栓塞術(shù)對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的49 例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者作為脾栓塞組。其中，男性24 例，女性25 例；年齡21～78 歲，平均（51.67±12.68）歲；平均住院時間（28.06± 12.79）d；肝功能Child-pugh 分級：A 級29 例，B級14 例，C 級6 例；乙肝41 例，丙肝5 例，自免肝2 例，不明原因者1 例。另選取本院同期收治的采用常規(guī)內(nèi)科保守治療40 例的肝硬化脾功能患者作為對照組。其中，男性25 例，女性15 例；年齡38～81歲，平均（56.52±11.07）歲；平均住院天數(shù)（25.41± 11.40）d；肝功能Child-pugh 分級：A 級8 例，B 級9 例，C 級23；乙肝28 例，丙肝4 例，自免肝2 例，不明原因5 例，原發(fā)性膽汁1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為肝硬化脾功能亢進(jìn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙的肝硬化脾功能 亢進(jìn)。

1.2 方法

右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml 局部浸潤麻醉后，右股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘順利，置入5 F Yashiro 導(dǎo)管置于脾動脈造影；見脾動脈主干迂曲增曲，分支供血范圍增大，將地塞米松15 mg、慶大霉素24 萬u 經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注。然后將300～500μm 聚乙烯醇微球1 g 加入造影劑于透視下分次經(jīng)導(dǎo)管推注，復(fù)查造影使其栓塞面積控制在50%～70%。術(shù)前預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后常規(guī)給予止血、抗感染、保肝及營養(yǎng)支持等治療。

1.3 數(shù)據(jù)采集

所有患者于入院時查凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partical thromboplastin time,APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ration,INR）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（Albumin,ALB）、總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin,DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase,ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase,AST）。治療后3 周內(nèi)重復(fù)上述檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前凝血功能比較

兩組PT、INR、APTT、FBG 及TT 指標(biāo)比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 脾栓塞組治療前后凝血功能變化情況

脾栓塞組APTT、FBG 及TT 治療前后比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而PT、INR 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同肝功能分級時APTT、FBG 及TT 指標(biāo)變化情況

Child A分級患者APTT、FBG及TT治療前后比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前凝血功能比較 （±s）

表1 兩組治療前凝血功能比較 （±s）

組別 n PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s脾栓塞組 49 18.408±12.034 1.3941±0.223 46.329±11.514 156.994±41.801 22.663±2.688對照組 40 17.892±3.240 1.4844±0.258 46.977±13.302 159.305±72.601 23.992±4.687 t 值 0.260 -0.263 -0.177 -1.577 -1.758 P 值 0.795 0.082 0.535 0.860 0.120

表2 脾栓塞組治療前后凝血功能變化情況 （n=49，±s）

表2 脾栓塞組治療前后凝血功能變化情況 （n=49，±s）

時間 PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s治療前 18.408±12.037 1.394±0.223 46.329±11.514 156.994±41.801 22.663±2.688治療后 16.463±2.631 1.367±0.228 40.243±8.973 267.289±101.644 20.600±2.437 t 值 1.855 1.830 3.437 -8.130 4.575 P 值 0.072 0.076 0.002 0.000 0.000

表3 不同肝功能分級時凝血功能變化情況 （±s）

表3 不同肝功能分級時凝血功能變化情況 （±s）

分級 n APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s Child A 29 治療前 44.057±9.052 164.171±38.947 21.999±1.866 治療后 38.605±7.966 300.367±100.940 19.790±1.986 t 值 2.598 7.422 3.974 P 值 0.017 0.000 0.001 Child B 14 治療前 43.913±7.4683 143.775±20.641 23.263±2.802 治療后 39.700±4.983 228.888±86.899 20.588±2.0441 t 值 1.604 3.222 2.370 P 值 0.153 0.015 0.050 Child C 6 治療前 55.950±18.664 139.833±57.877 25.683±3.574 治療后 46.700±14.040 202.717±83.476 23.450±2.502 t 值 1.539 3.073 1.230 P 值 0.184 0.028 0.273

Child B 分級患者APTT、TT 治療前后比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而FBG 治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

Child C 分級患者APTT、TT 治療前后比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而FBG治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見 表3。

2.4 對照組治療前后凝血功能變化情況

對照組治療前后PT、INR、APTT、FBG 及TT指標(biāo)變化情況比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組患者治療后凝血功能比較

兩組APTT、FBG 及TT 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組PT、INR 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 脾栓塞組治療前后血常規(guī)、肝功能變化情況

脾栓塞組WBC、PLT、TP、ALB、TBIL 及DBIL治療前后比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而Hb、ALT 及AST 指標(biāo)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 對照組治療前后凝血功能變化情況 （n=49，±s）

表4 對照組治療前后凝血功能變化情況 （n=49，±s）

時間 PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s治療前 17.892±3.240 1.484±0.2582 46.977±13.302 159.305±72.601 23.992±4.687治療后 18.200±6.100 1.509±0.488 48.874±15.997 153.750±80.826 24.262±4.974 t 值 0.283 2.026 0.624 0.396 0.683 P 值 0.779 0.051 0.537 0.695 0.500

表5 兩組患者治療后凝血功能比較 （±s）

表5 兩組患者治療后凝血功能比較 （±s）

組別 n PT/s INR APTT/s FBG/（mg/ml） TT/s脾栓塞組 49 16.463±2.631 1.367±0.228 40.243±8.973 267.289±101.644 20.600±2.437對照組 40 18.200±6.100 1.509±0.488 48.874±15.997 153.750±80.826 24.262±4.974 t 值 1.544 1.563 2.753 5.143 3.866 P 值 0.127 0.123 0.008 0.000 0.000

表6 脾栓塞組治療前后血常規(guī)、肝功能變化情況 （n=49，±s）

表6 脾栓塞組治療前后血常規(guī)、肝功能變化情況 （n=49，±s）

時間 WBC/（×109 個/L） Hb/（g/L） PLT/（109 個/L） TP/（g/L） ALB/（g/L）治療前 2.332±0.860 102.340±25.543 47.060±21.438 62.733±7.416 35.813±5.786治療后 7.947±4.800 102.360±22.581 100.870±60.051 58.256±6.375 33.174±5.135 t 值 -8.105 -0.012 -6.771 3.003 2.983 P 值 0.000 0.990 0.000 0.005 0.005時間 TBIL/（μmol/L） DBIL/（μmol/L） ALT/（μ/L） AST/（μ/L）治療前 31.156±17.858 11.774±6.758 43.330±45.785 52.380±51.344治療后 36.377±17.158 15.146±10.182 31.130±19.270 42.740±18.215 t 值 -2.269 -2.869 1.764 1.221 P 值 0.029 0.007 0.086 0.230

3 討論

肝硬化主要表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能減退[1]。門靜脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張出血是上消化道出血的主要原因，可誘發(fā)肝性腦??；合并脾功能亢進(jìn)時可出現(xiàn)外周血象三系減少，易并發(fā)感染和出血[1]。

肝硬化門靜脈高壓造成脾功能亢進(jìn)和脾大的主要原因是脾靜脈回流瘀滯、脾動脈血流量增加。脾動脈血流增加可加重脾臟的淤血，脾臟內(nèi)大量淤積的血細(xì)胞可被單核-巨噬系統(tǒng)及分泌的血小板抗體增加而破壞，導(dǎo)致血細(xì)胞減少，特別是白細(xì)胞、血小板減少，削弱機(jī)體的免疫力和凝血作用[7]。脾動脈栓塞術(shù)后通過脾臟濾過的血液減少，脾臟對血細(xì)胞破壞作用減弱，使血液中的白細(xì)胞、血小板升高，機(jī)體的免疫系統(tǒng)和凝血作用得以改善[8]。肝硬化脾功能亢進(jìn)患者常伴肝功能減退，而肝臟是多種凝血因子、抗凝血酶及纖溶系統(tǒng)的主要工作場所，故肝硬化脾功能亢進(jìn)患者常出現(xiàn)凝血因子和抗凝血因子合成減少，清除纖溶因子的能力下降，纖溶活性增強(qiáng)，凝血功能紊亂[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，脾動脈栓塞術(shù)后APTT、FBG及TT 較術(shù)前改善，Child 分級越好的患者凝血功能改善越明顯?？紤]Child 分級與肝細(xì)胞受損程度密切相關(guān)，Child 分級越好，肝細(xì)胞受損程度越小，凝血指標(biāo)改善越明顯。說明脾動脈栓塞術(shù)可不同程度改善肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的凝血功能。

脾動脈栓塞術(shù)后，脾靜脈血液回流速度及回流量迅速減少，使得門靜脈血流流速減緩、壓力下降，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險[11-12]。脾動脈栓塞術(shù)后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟的血流量減少、肝細(xì)胞血流灌注量減少，引起白蛋白在肝臟的合成原料不足，導(dǎo)致白蛋白濃度降低。脾動脈栓塞術(shù)后因脾臟組織的血供減少，多余的血細(xì)胞在肝臟被破壞，使得膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主。本研究結(jié)果示脾栓塞術(shù)后TP、ALB 較前下降，TBIL、DBIL 治療后較治療前升高，提示肝功能出現(xiàn)一過性損傷，HADDUCK[13]等研究中，脾動脈栓塞術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)肝功能改善。本研究結(jié)果考慮與隨訪時間過短或術(shù)前肝功能儲備不足有關(guān)。

綜上所述，脾動脈栓塞術(shù)不僅能降低肝硬化門靜脈系統(tǒng)壓力，減輕脾功能亢進(jìn)癥狀，同時還保留脾臟的免疫功能。脾動脈栓塞術(shù)效果確切，能改善肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的凝血、血象，臨床值得推廣。