王琦，謝錚

公共衛(wèi)生服務(wù)券(public health voucher)制度指政府將提供的公共衛(wèi)生服務(wù)投入，以公共衛(wèi)生服務(wù)券的形式發(fā)放給服務(wù)對象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向服務(wù)對象提供免費的公共衛(wèi)生服務(wù)并回收服務(wù)券，再根據(jù)服務(wù)券回收的數(shù)量向衛(wèi)生行政主管部門申請核撥公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費[1]。公共衛(wèi)生服務(wù)券制度是一種制度創(chuàng)新，它是實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的手段之一。近年來，國內(nèi)重慶、江西等地探索性嘗試了公共衛(wèi)生服務(wù)券制度，并取得了一定的成果，但也在使用形式、運(yùn)行機(jī)制等方面存在著相應(yīng)的問題。本文對公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的發(fā)展歷史、服務(wù)券在公共衛(wèi)生中的作用機(jī)制以及效果進(jìn)行綜述，并對我國公共衛(wèi)生服務(wù)券的發(fā)展提出展望。

1 服務(wù)券制度的起源及其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用

服務(wù)券制度最早起源于美國的教育券(school voucher)計劃[2]，該制度是由美國貨幣經(jīng)濟(jì)學(xué)派的米爾頓·弗里德曼[3]提出。弗里德曼認(rèn)為，政府對公立學(xué)校的財政支持造成了公立學(xué)校的壟斷地位，導(dǎo)致公立教育質(zhì)量和效率的低下。政府應(yīng)改變對公立學(xué)校直接補(bǔ)助的教育投入方式，將競爭引入公立學(xué)校體系，把原本應(yīng)投入到教育中的資金經(jīng)過折算發(fā)給每一位學(xué)生，學(xué)生可以憑券進(jìn)行自由選擇到政府認(rèn)可的任何一所學(xué)校就讀[4]。學(xué)校在收到教育券后，可以憑教育券從政府那里兌換與券值等額的教育經(jīng)費。美國從20世紀(jì)60年代末開始試驗政府資助的教育券[5]，取得了良好效果[6]，促進(jìn)了教育機(jī)會中平等、效益與自由三方面的和諧與平衡。隨后，券這種制度也蔓延開來并被推廣至更多領(lǐng)域。在國際上，荷蘭發(fā)展了用于鼓勵商業(yè)機(jī)構(gòu)參與知識轉(zhuǎn)移的創(chuàng)新券[7]；美國亞利桑那州發(fā)展了促進(jìn)婦女、孕婦和嬰幼兒攝入水果的食品券[8]。為了促進(jìn)政府購買的公共就業(yè)培訓(xùn)的效果，我國推行了公共就業(yè)服務(wù)券[9]；北京市也在部分區(qū)縣試點了居家養(yǎng)老的服務(wù)券[10]。

在衛(wèi)生領(lǐng)域中，國內(nèi)外也先后出現(xiàn)多種采取將資金折算成醫(yī)療服務(wù)券發(fā)給目標(biāo)人群，持券人可以隨意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)形式的公共衛(wèi)生項目或服務(wù)。在國際上，美國、尼加拉瓜、孟加拉等多國分別在人群保健保障[1]、防治性傳播疾病[11-12]、低收入國家的婦女母嬰保健[13]、計劃生育[14]等多方面應(yīng)用了衛(wèi)生服務(wù)券。在中國，2004年起浙江省淳安縣首先推行了覆蓋農(nóng)村面向農(nóng)民的18項72小項公共衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生服務(wù)券[15]，隨后重慶市黔江區(qū)[16]、江西省[17]、大慶市林甸縣[18]等地相繼出現(xiàn)了采納服務(wù)券制度的衛(wèi)生服務(wù)券。

公共衛(wèi)生券的興起也是國際衛(wèi)生發(fā)展援助開始追求效率的產(chǎn)物。發(fā)展中國家承擔(dān)著世界上90%的疾病負(fù)擔(dān)[19]，援助方意識到疾病的預(yù)防和診治是發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)增長和減貧的關(guān)鍵決定因素[20]，然而這些國家的公共衛(wèi)生服務(wù)水平低下，孕產(chǎn)婦死亡率等指標(biāo)居高不下[21]，傳統(tǒng)的以援助醫(yī)療器械、物資等方式對醫(yī)療提供部門進(jìn)行的衛(wèi)生援助的效率受到質(zhì)疑。在國際社會共同努力實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)和援助資金有限的前提下[22]，國際社會開始反思全新的模式提高援助效率，以“效益與公平”為核心的服務(wù)券制度得到關(guān)注，公共衛(wèi)生服務(wù)券在衛(wèi)生領(lǐng)域中使用的范圍逐漸擴(kuò)大。

2 公共衛(wèi)生服務(wù)券的作用機(jī)制

理論上，公共衛(wèi)生服務(wù)券作為一項公共衛(wèi)生服務(wù)提供的新型激勵方式，可以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，進(jìn)而提高居民健康水平，有助于實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。對公共衛(wèi)生服務(wù)券的作用機(jī)制分析見圖1。

傳統(tǒng)上提高公共衛(wèi)生醫(yī)療保障覆蓋范圍的方式是通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的范圍，保持合格醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、藥品以及相應(yīng)醫(yī)療用品可使用性等措施實現(xiàn)，政府和/或援助機(jī)構(gòu)對服務(wù)提供方進(jìn)行相應(yīng)的投資[23]。投資雖然一定程度增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，但低收入居民卻沒有增加對服務(wù)的使用，難以達(dá)到預(yù)期的效果。研究其原因：一方面是醫(yī)療資源供給水平的問題。資金的分配不取決于機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，機(jī)構(gòu)間缺少競爭，不會考慮低收入居民對衛(wèi)生服務(wù)的實際需要與需求，也無法保障公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和效果。另一方面，政府的投資未能改善低收入人群利用醫(yī)療服務(wù)的障礙。低收入人群中依然存在著健康知識缺乏、衛(wèi)生服務(wù)資源信息缺乏、距醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)等[24]利用醫(yī)療服務(wù)的障礙。

服務(wù)券制度將資源放到了醫(yī)療服務(wù)需求者的手中，對供需雙方都具有一定的影響作用。首先，從公共衛(wèi)生服務(wù)的提供方來看，對供方最大的作用是產(chǎn)生同行競爭。醫(yī)療服務(wù)的供給方只有為需求者提供服務(wù)，拿到服務(wù)券才能得到相應(yīng)的補(bǔ)助或收入。不同提供方會通過提高服務(wù)質(zhì)量來爭取到更多的服務(wù)券實現(xiàn)盈利，因此服務(wù)質(zhì)量由此被提高。同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會通過提高服務(wù)的數(shù)量和降低成本來實現(xiàn)更多盈利，實現(xiàn)成本最小化。服務(wù)券制度使得醫(yī)療服務(wù)提供方可以提供更多、更好、更適合人群的服務(wù)，同時也提高了資源供給的有效性。

其次，從公共衛(wèi)生服務(wù)的使用方來看，服務(wù)券制度賦予了使用方可以選擇服務(wù)提供者的權(quán)利。具體來看，這種選擇權(quán)利對使用方有三方面的影響：第一，使用方可以選擇服務(wù)提供方。使用方可以綜合各種因素進(jìn)行挑選，在最適合自己的機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)，有利于目標(biāo)和全人群獲得服務(wù)，從而提高和促進(jìn)各人群對于服務(wù)的利用，尤其是對于目標(biāo)人群，降低了使用服務(wù)的障礙。第二，將免費的權(quán)益直觀化。服務(wù)券的發(fā)放，使得服務(wù)實體化，使得人群進(jìn)一步認(rèn)識了公共衛(wèi)生服務(wù)的價值并轉(zhuǎn)變對公共衛(wèi)生的觀念，可以使居民養(yǎng)成主動關(guān)心、主動持券到相關(guān)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的習(xí)慣[1]。同時，目標(biāo)人群可以從服務(wù)券獲得衛(wèi)生服務(wù)資源的信息，降低衛(wèi)生服務(wù)信息上的障礙，從而提高服務(wù)的利用程度。第三，對需方產(chǎn)生政策宣傳效果。在服務(wù)券項目推廣、發(fā)放、執(zhí)行過程中，對于公共衛(wèi)生項目的宣傳，使得人群關(guān)注相應(yīng)的衛(wèi)生問題，有助于提高全人群的健康意識，促進(jìn)對服務(wù)的利用。

圖1 服務(wù)券制度的理論框架

3 公共衛(wèi)生服務(wù)券的實施效果評價

盡管國內(nèi)外在公共衛(wèi)生項目上采用了服務(wù)券的方式進(jìn)行了一定的應(yīng)用，但任何一個國家的醫(yī)療市場都是復(fù)雜的，消費者對于醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量不甚了解，其購買行為又往往缺乏“經(jīng)常性”[25]，券能否實現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的初衷，尚不確定。因此，有必要對公共衛(wèi)生服務(wù)券的實際實施和最終效果進(jìn)行評價[26]。

國際上的評價結(jié)果表明，公共衛(wèi)生服務(wù)券制度基本上實現(xiàn)了“增加服務(wù)利用，有效到達(dá)目標(biāo)人群”等預(yù)期效果，但在服務(wù)券對健康結(jié)局的長期影響等方面仍缺乏相應(yīng)的評價數(shù)據(jù)。評價結(jié)果顯示，使用公共衛(wèi)生服務(wù)券后，基本上所有經(jīng)濟(jì)狀況人群利用服務(wù)的程度都有所上升，其中低收入者利用程度上升更明顯。在孟加拉實施孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)券后，低收入者在醫(yī)院生產(chǎn)和使用專業(yè)人員接生的比例分別是非低收入者的4.3倍和2倍[23]。服務(wù)券更傾向于補(bǔ)助貧困人口，提高人群的健康知識，降低窮人獲得服務(wù)的門檻。綜合各種評價的結(jié)果來看，服務(wù)券制度對提高公共衛(wèi)生服務(wù)針對性、服務(wù)的利用和服務(wù)質(zhì)量有著積極的影響，但服務(wù)券制度對于整個群體的健康促進(jìn)作用不明確，仍需進(jìn)一步觀察[26]。相比國外，國內(nèi)效果評價體系不完善，評估內(nèi)容相對不足，但從已有評估結(jié)果中可以看到服務(wù)券制度已取得一定成效：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部“競爭”氛圍的出現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動服務(wù)意識增強(qiáng)[27]；②提高了公共衛(wèi)生工作質(zhì)量。在推行公共衛(wèi)生服務(wù)券制度之后，當(dāng)?shù)氐念A(yù)防接種率、孕婦產(chǎn)前檢查率等公共衛(wèi)生指標(biāo)有了明顯提高[1]；③居民利用率和健康知識均有所增加。

國際上在對公共衛(wèi)生服務(wù)券的評價過程中，也發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)券在實際執(zhí)行過程中使用的方式方法、補(bǔ)償及時性等方面出現(xiàn)了一些問題，主要包括：①衛(wèi)生服務(wù)券帶來需求增長對于脆弱的醫(yī)療體系造成的沖擊。服務(wù)券制度會促使全人群對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求上升，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的量有限[28]，最終使得衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量受到影響。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個體得到補(bǔ)償?shù)难舆t。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個體往往要等上幾個月甚至更久才能獲得使用服務(wù)的資金補(bǔ)貼，這樣會造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人對于服務(wù)券制度的不信任[24]，服務(wù)券制度推廣受阻。③需要關(guān)注個體在使用服務(wù)券時產(chǎn)生的非醫(yī)療費用。人群在使用服務(wù)券過程中還產(chǎn)生了交通費、時間成本等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外的費用，這些額外的費用仍會成為低收入人群利用服務(wù)上的阻礙。④服務(wù)券制度對于整個低收入人群的不良反應(yīng)，如在孟加拉實施的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)券制度過程中，孕產(chǎn)婦在使用服務(wù)券利用服務(wù)的同時可以獲得一定量的現(xiàn)金，低收入人群會生更多的孩子來獲得補(bǔ)貼[24]，這會對當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婦保健工作造成了更大的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)券的實踐中，也相應(yīng)發(fā)現(xiàn)了一些不完善的地方：①與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)模式比，國內(nèi)的服務(wù)券運(yùn)行模式只是轉(zhuǎn)變了經(jīng)費投入方式，政府仍缺乏購買服務(wù)按成本核算的意識，以及在市場機(jī)制作用下的多元主體提供服務(wù)的機(jī)制[1]。②供方間競爭機(jī)制不完善。由于使用公共衛(wèi)生服務(wù)券的地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件、交通狀況、人群流動性等因素，難以形成供方不同機(jī)構(gòu)間的有效競爭。③在服務(wù)券運(yùn)行過程中，存在著服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管空白、醫(yī)療券的不正當(dāng)使用及其返還、定價機(jī)制不明確等問題[25]。

4 我國公共衛(wèi)生服務(wù)券制度發(fā)展展望

4.1 進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的評價

國內(nèi)對公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的評價缺乏因果關(guān)系的證據(jù)，同時評價的體系和內(nèi)容相對薄弱。在公共衛(wèi)生服務(wù)券被應(yīng)用到慢病、老年人健康管理等新領(lǐng)域的背景下，對服務(wù)券的評價需要更深入和全面。在未來對于服務(wù)券的評價上應(yīng)著重包括三個方面：①綜合評價公共衛(wèi)生券制度。采用設(shè)置干預(yù)和對照、隨訪等多種方法，評價服務(wù)券制度的多個方面，尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)券制度對于整個人群健康水平影響的評價。②開展更多針對服務(wù)券的評價。通過開展多點、多中心的評價和監(jiān)測等措施[26]，豐富服務(wù)券制度與實施效果間的證據(jù)。③系統(tǒng)收集和總結(jié)服務(wù)券方案實施中的經(jīng)驗和教訓(xùn)。這些信息會對公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的設(shè)計者選擇服務(wù)券制度具體開展形式、投入資源總量等方面提供幫助，也會對進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)券制度產(chǎn)生積極意義。通過完善的評價制度，更好地回答服務(wù)券制度與傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供模式差別、服務(wù)券模式的優(yōu)缺點等問題。

4.2 公共衛(wèi)生服務(wù)券制度使用的規(guī)范和創(chuàng)新

服務(wù)券制度特點的有效發(fā)揮，是以服務(wù)券的規(guī)范使用為前提的。公共衛(wèi)生服務(wù)券在國內(nèi)實施過程中要注意規(guī)范使用形式，在使用過程中嚴(yán)格設(shè)定可以享受服務(wù)券的目標(biāo)人群的資格，事先規(guī)定好醫(yī)療服務(wù)提供商的名單，及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)券的不正當(dāng)使用及其返還，全程對整個醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量的考核和監(jiān)管，不要讓服務(wù)券制度無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)券適用范圍，將服務(wù)券制度與慢性病管理、計劃免疫等更多公共衛(wèi)生項目相結(jié)合。目前我國正面臨快速的人口結(jié)構(gòu)和疾病模式轉(zhuǎn)變，慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)[29]。目前慢性病管理按人頭付費的資金投入方式雖然有著相應(yīng)的優(yōu)勢，但也出現(xiàn)了供方減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量、居民對于政策知曉度和認(rèn)可度低和參與積極性低等的問題。既然服務(wù)券制度具有提高服務(wù)質(zhì)量、增加服用利用等優(yōu)勢，是否可以將之前應(yīng)用在目標(biāo)人群相對單一且明確的孕產(chǎn)婦、兒童等服務(wù)券制度，擴(kuò)展到面向服務(wù)數(shù)量龐大、情況復(fù)雜的慢性病人群的服務(wù)券制度? 目前，向公民免費提供的10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是否都可使用公共衛(wèi)生服務(wù)券制度來達(dá)到更好的服務(wù)效果? 能否將服務(wù)券制度作為我國全民醫(yī)療保障體制改革的出路，轉(zhuǎn)變原有的以直接補(bǔ)貼供方為中心的“政府-醫(yī)保機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的補(bǔ)貼模式[30]? 這些問題都需要通過對公共衛(wèi)生服務(wù)券進(jìn)一步的研究、探索和創(chuàng)新來解答。

4.3 公共衛(wèi)生服務(wù)券制度與供方補(bǔ)助制度結(jié)合

服務(wù)券制度使得全人群對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求上升，但貧困地區(qū)和國家薄弱的衛(wèi)生服務(wù)能力難以承受需求上升程度。雖然服務(wù)券制度通過提高不同供給機(jī)構(gòu)間的競爭，發(fā)揮了供給方的最大潛力，但貧困地區(qū)和國家即使發(fā)揮最大醫(yī)療服務(wù)能力，而由于人員、技術(shù)、設(shè)備等原因還是不能提供高質(zhì)量和更大數(shù)量的服務(wù)[31]。單純采用公共衛(wèi)生服務(wù)券制度并不能很好地解決公共衛(wèi)生服務(wù)問題，服務(wù)券制度需要與傳統(tǒng)的供方補(bǔ)助相結(jié)合。對供方的補(bǔ)助可使供方有能力承接服務(wù)券制度帶來的需求增長，沒有供方服務(wù)能力的提升，再完美的服務(wù)券制度也無法發(fā)揮最大作用。

5 結(jié)論

公共衛(wèi)生服務(wù)券作為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的制度創(chuàng)新，通過引入競爭機(jī)制，在一定程度上實現(xiàn)了提高人群公共衛(wèi)生服務(wù)利用的目標(biāo)。公共衛(wèi)生服務(wù)券制度仍需要進(jìn)一步的完善和評估，我國也應(yīng)進(jìn)一步開展公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的應(yīng)用和效果評價研究，更好地提高我國公共衛(wèi)生服務(wù)的效果和效率。