蔣艷，趙璇，滿曉瑋，趙麗穎，謝其鑫，程薇

衛(wèi)生總費用是衛(wèi)生費用核算結(jié)果以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)，全社會用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，衛(wèi)生總費用相關(guān)結(jié)果在醫(yī)改成效評價、相關(guān)改革措施進展監(jiān)測等方面應(yīng)用日益廣泛[2]，其中一些主要評價指標已被寫入我國《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，并提出在“十二五”末個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例要降到30.0%以下的目標[3]?！侗本┦小笆濉睍r期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》也明確提出，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例超過30%的約束性要求和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例低于25%的預(yù)期性要求。國內(nèi)核算衛(wèi)生費用的方法主要有籌資來源法、機構(gòu)流向法和實際使用法三種[4]，實際核算主要以籌資來源法為主，以機構(gòu)流向法為輔[5]。本研究從籌資來源的角度，分析北京市“十二五”期間衛(wèi)生總費用籌資總量、籌資結(jié)構(gòu)以及變化趨勢，為相關(guān)衛(wèi)生政策的制定、調(diào)整和評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2011—2015年北京市衛(wèi)生總費用核算研究結(jié)果，其原始數(shù)據(jù)主要來自于北京市《衛(wèi)生財務(wù)年報資料》《衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》《社會經(jīng)濟統(tǒng)計年鑒》等衛(wèi)生統(tǒng)計和社會經(jīng)濟統(tǒng)計資料。

1.2 核算方法

采用國家衛(wèi)生總費用核算框架，從政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三個來源核算北京市衛(wèi)生總費用，在可比價格的基礎(chǔ)上，對“十二五”期間北京市衛(wèi)生籌資總額、結(jié)構(gòu)以及評價指標進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生籌資總額變化趨勢

“十二五”期間，北京市衛(wèi)生籌資總額由977.26億元增長至1 834.75億元，衛(wèi)生籌資總體水平以超過10%的增速不斷攀升。見表1。按可比價格計算，“十二五”期間，北京市衛(wèi)生籌資總額在基數(shù)較大的情況下，仍保持快速的增長。北京市衛(wèi)生籌資總額增幅和增速分別高達76.39%和15.24%，遠高于“十一五”期間43.05%的增幅和9.36%的增速。

2.2 衛(wèi)生籌資構(gòu)成變化趨勢

“十二五”期間，北京市政府衛(wèi)生支出由275.48億元增長至445.81 億元，年平均增長速度為11.04%，稍慢于“十一五”期間的增速；社會衛(wèi)生支出由453.16億元增長至1 069.88億元，年平均增長速度為22.04%，顯著高于“十一五”期間；居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的增速最慢，為4.79%，但依然快于“十一五”期間的0.51%。見表2。

表2 2011-2015年北京市衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 億元

“十二五”期間，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。社會衛(wèi)生支出的高速增長，導(dǎo)致其占北京市衛(wèi)生籌資總額比重由46.37%增長到58.31%，占比增長了約12%，而政府衛(wèi)生支出以及居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比分別由28.19%和25.44%降至24.30%和17.39%。見圖1。社會籌資增長迅速，成為籌資的主要來源，政府籌資占比略有下降，而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降幅明顯，占衛(wèi)生籌資總額比重已低于20%，籌資公平性進一步提升。

圖1 2011-2015年北京市衛(wèi)生籌資構(gòu)成變化情況

2.3 主要評價指標變化趨勢

2.3.1 人均衛(wèi)生總費用“十二五”期間，北京市人均衛(wèi)生總費用由4 841.29元增長至8 453.14元，各項人均指標中，人均社會衛(wèi)生支出增幅顯著高于人均政府衛(wèi)生支出和人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。從增長趨勢來看，人均衛(wèi)生總費用的變動趨勢與衛(wèi)生籌資總額變動趨勢一致，但由于人口增長較快，導(dǎo)致人均指標的增速略低于總量指標增速。按可比價格計算，“十二五”期間人均衛(wèi)生總費用、政府、社會和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增速分別為13.17%、9.05%、19.84%、2.90%。人均社會衛(wèi)生支出始終保持較快的增長，人均政府衛(wèi)生支出增長相對平穩(wěn)，人均個人現(xiàn)金支出在2013年出現(xiàn)下降。見表3和圖2。

圖2 2011-2015年北京市人均衛(wèi)生費用環(huán)比增速

2.3.2 衛(wèi)生總費用占GDP比重和衛(wèi)生消費彈性系數(shù)衛(wèi)生總費用與國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例關(guān)系是衡量衛(wèi)生事業(yè)與宏觀經(jīng)濟是否協(xié)調(diào)發(fā)展的最綜合的評價指標[6]?！笆濉逼陂g，北京市衛(wèi)生總費用占GDP比重由6.01%升至7.97%，上升了1.96%，年均上升0.49%。衛(wèi)生消費彈性系數(shù)是衛(wèi)生總費用的增長速度與GDP的增長速度之比，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)大于1，表示衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展超過了國民經(jīng)濟的增長；衛(wèi)生消費彈性系數(shù)小于1，說明衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展滯后于國民經(jīng)濟的發(fā)展。“十二五”期間，北京市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均大于1.5，即在此期間北京市GDP每增長1%，衛(wèi)生總費用的增長超過1.5%，表明北京市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展始終快于經(jīng)濟發(fā)展速度。見表4。

表3 2011-2015年北京市人均衛(wèi)生總費用 元

表4 2011-2015年北京市衛(wèi)生總費用占GDP比重和衛(wèi)生消費彈性系數(shù)

2.3.3 個人就醫(yī)負擔變化趨勢“十二五”期間，城鄉(xiāng)居民個人就醫(yī)負擔指標整體呈下降趨勢，且變化趨勢基本一致，均在2014年略有回升后，2015年下降迅速并達到5年來最低水平。見圖3。城鎮(zhèn)居民人均個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占人均可支配收入和人均消費性支出比重分別由3.84%和5.75%降至2.90%和4.18%；農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均純收入和人均生活消費支出比重分別由7.02%和9.34%降至5.25%和6.82%，盡管個人就醫(yī)負擔均有所緩解，但農(nóng)村居民就醫(yī)負擔仍較明顯地高于城鎮(zhèn)居民。

圖3 2011-2015年北京市個人就醫(yī)負擔指標

3 討論與建議

3.1 北京市衛(wèi)生籌資規(guī)模穩(wěn)步增長

衛(wèi)生總費用籌資總額反映一定時期內(nèi)全社會衛(wèi)生投入的水平，“十二五”期間，北京市衛(wèi)生籌資規(guī)模保持較快增長，衛(wèi)生總費用由977.26 億元增長至1 834.75億元，年平均增長速度為15.24%，人均衛(wèi)生總費用由4 841.29元增長到8 453.14元，年平均增長速度為13.17%?！丁敖】抵袊?020”戰(zhàn)略研究報告》將衛(wèi)生總費用占GDP的比重列為主要健康指標中的具體目標之一，提出到2020年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重需達到6.5%～7.0%，北京市在“十二五”期間已實現(xiàn)政策目標，衛(wèi)生總費用占GDP 比重由6.01%上升到7.97%，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)始終大于1.5，北京市對健康的重視程度在不斷增強，醫(yī)療衛(wèi)生支出在國民經(jīng)濟中的重要性得以進一步體現(xiàn)。

3.2 籌資結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，但存在潛在風險

北京市衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，社會衛(wèi)生支出比重由2011年的46.37%升至2015年的58.31%，占比增長約12%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重由25.44%降至17.39%，實現(xiàn)了北京市“十二五”期間將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比降低至25%的規(guī)劃目標，達到了WHO 提出的15%～20%的目標。社會衛(wèi)生支出逐漸成為主要的籌資來源，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降，籌資公平性進一步提升。隨著醫(yī)療保險體系的建立健全，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求將得到充分釋放，同時，由于老齡化進程的加快，也使衛(wèi)生需求進一步膨脹，衛(wèi)生費用持續(xù)增長的趨勢無可避免。但目前經(jīng)濟呈現(xiàn)新常態(tài)，公共財政供給狀況也發(fā)生明顯改變，由高速增長步入中速甚至是低速增長的軌道，依靠財政不斷增加衛(wèi)生投入已經(jīng)不可持續(xù)[7]。在這種情況下，如何進一步完善籌資結(jié)構(gòu)、降低籌資風險將會成為未來的關(guān)注重點之一。

3.3 城鄉(xiāng)居民個人就醫(yī)負擔整體下降

隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，北京市政府對衛(wèi)生投入不斷增加，社會統(tǒng)籌力度的持續(xù)增長，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔逐步減輕，城鎮(zhèn)居民人均個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占人均可支配收入和人均消費性支出從3.84%、5.75%下降到2015年的2.90%、4.18%，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均純收入和人均生活消費性支出由7.02%、9.34%降至5.25%、6.82%。相比個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占總費用的比重，城鄉(xiāng)居民人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均可支配收入的百分比更能體現(xiàn)居民疾病經(jīng)濟負擔是否真實減輕，醫(yī)療經(jīng)濟負擔實際上是居民醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保障體系等因素相互作用的結(jié)果[8]，核算結(jié)果顯示，“十二五”期間，北京市城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負擔切實減輕。

3.4 建議

3.4.1 進一步探索保證衛(wèi)生籌資健康可持續(xù)發(fā)展的有效措施“十二五”期間，北京市衛(wèi)生總費用保持增長態(tài)勢，衛(wèi)生總費用占GDP 的比重已達到《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》要求，處于全國領(lǐng)先水平。但衛(wèi)生總費用占GDP比重持續(xù)快速攀升，可能會推高財政赤字和債務(wù)水平，也可能導(dǎo)致政府增加稅收，從而抑制經(jīng)濟增長的潛力[9]。另一方面，在經(jīng)濟新常態(tài)下，衛(wèi)生總費用的高速持續(xù)增長如果導(dǎo)致與宏觀經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)的局面出現(xiàn)，則可能會引起個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比反彈，影響衛(wèi)生籌資的公平性?？梢姡l(wèi)生費用管理既是發(fā)展的概念，也是控制的概念，在滿足合理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的前提下，控制費用的不合理支出[10]，是保障衛(wèi)生籌資可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。

3.4.2 加強對衛(wèi)生費用功能流向及健康產(chǎn)出的關(guān)注目前，基于籌資來源法的衛(wèi)生費用核算，主要從籌資的角度評價衛(wèi)生籌資總量是否充足、籌資結(jié)構(gòu)是否合理等問題，但缺乏對于全社會籌資衛(wèi)生費用的流向以及對應(yīng)健康產(chǎn)出的關(guān)注。將衛(wèi)生總費用的籌資來源、機構(gòu)配置以及功能流向三者結(jié)合，更有助于全面系統(tǒng)了解衛(wèi)生費用的現(xiàn)狀，分析衛(wèi)生籌資及配置效率中存在的問題，從而評價衛(wèi)生政策，同時為政策制定提供參考。

3.4.3 重視對衛(wèi)生總費用核算結(jié)果的應(yīng)用及政策轉(zhuǎn)化隨著衛(wèi)生總費用核算體系的日益成熟，其核算結(jié)果的準確性、科學性和全面性已經(jīng)得到廣泛的認可，一些衛(wèi)生費用的主要評價指標已經(jīng)列入國家及地方的衛(wèi)生規(guī)劃目標。同時，隨著衛(wèi)生費用核算工作的常規(guī)化推進，各地區(qū)已經(jīng)積累了大量的衛(wèi)生費用時間序列數(shù)據(jù)。充分利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，更加科學、合理地評價衛(wèi)生政策，實現(xiàn)核算成果的政策轉(zhuǎn)化，對于醫(yī)療衛(wèi)生改革具有更重大的價值和意義。