劉榮梅，高文，鐘蕊，羅娜，高燕，趙艷，李雪梅

當前，我國醫(yī)院標準化建設(shè)受到越來越多的重視，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專業(yè)人員在公共衛(wèi)生、職業(yè)病、醫(yī)學(xué)檢驗、血液等領(lǐng)域以及醫(yī)院評審技術(shù)標準化方面做了很多工作，全球衛(wèi)生管理部門、行業(yè)組織出臺了許多旨在提高醫(yī)療質(zhì)量的標準[1]，然而，我國對慢性疾病的標準化管理還處于探索階段，尤其慢性肝病患者隨訪管理的標準體系研究還處于空白狀態(tài)。本研究依托北京某醫(yī)院慢性肝病患者5年來隨訪管理經(jīng)驗及成果，站在慢性病隨訪管理的角度，探索適宜我國專科醫(yī)院慢性肝病患者隨訪管理的標準體系，為我國慢性肝病患者隨訪管理的標準化提供參考。

1 標準化概念

標準化是公共管理領(lǐng)域一個重要發(fā)展方向，標準化是人類在長期生產(chǎn)實踐過程中摸索和創(chuàng)立的一門科學(xué)。主要是對科學(xué)、技術(shù)與經(jīng)驗領(lǐng)域內(nèi)共同使用和重復(fù)使用的事物和概念制定規(guī)范性文件的活動，其目的在于獲得最佳秩序，包括制定、發(fā)布與實施標準的過程[2]。標準化在工業(yè)領(lǐng)域最先得到應(yīng)用，工業(yè)生產(chǎn)中對技術(shù)標準的應(yīng)用和不斷完善極大地促進了生產(chǎn)力的發(fā)展，隨后又被廣泛應(yīng)用到管理實踐中，包括公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標準化。一般來講，政府會對公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，它具有準公共產(chǎn)品的特征，具有很強的正外部性，如性病艾滋病防治、肝炎肺結(jié)核等傳染病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)項目都被納入政府基本公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，實行標準化管理。

2 案例醫(yī)院慢性肝病患者隨訪管理實施步驟

本研究案例醫(yī)院對慢性肝病患者實行防治結(jié)合的全程肝病管理模式[3]，依托慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)、呼叫中心系統(tǒng)、手機APP等平臺，以會員制的方式隨訪管理患者[4]，為會員制定標準化、規(guī)范化、個體化的診療方案，對會員進行終身預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一體化隨訪管理服務(wù)，截至2017年2月該院已有會員12 000余名。主要的隨訪管理經(jīng)驗包括：①建立了一支專業(yè)隨訪管理隊伍，組建了慢病管理中心統(tǒng)一管理會員隨訪，人員結(jié)構(gòu)上有主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名、統(tǒng)計師1 名、管理專業(yè)人員1名、護師和護士7名。另外，各臨床科室配備一名由臨床科室醫(yī)師或護師承擔的兼職慢病隨訪管理員，接受慢病管理中心的管理，共同完成肝病會員的隨訪管理工作[5]。②利用信息化系統(tǒng)及平臺提高隨訪效率[6]，從會員入會到會員隨訪及會員臨床資料、社會學(xué)資料收集形成閉環(huán)流程。③建立專業(yè)的科研隨訪數(shù)據(jù)庫，助力醫(yī)院科研發(fā)展。④將會員健康教育融入隨訪管理中，通過義診、健康講座、視頻播放、科普推送、電話指導(dǎo)等各種形式進行會員健康促進。⑤注重隨訪管理質(zhì)量控制、規(guī)范隨訪流程及內(nèi)容等，標準化的隨訪流程減少了隨訪中的隨意性，使得隨訪工作科學(xué)規(guī)范。慢病管理中心將隨訪管理逐步標準化、規(guī)范化，為整個慢性肝病患者隨訪管理建立標準化管理體系打下基礎(chǔ)。

3 慢性肝病患者隨訪管理標準體系框架構(gòu)建

標準化制度及標準化內(nèi)容是標準化管理體系的重要組成部分?？茖W(xué)、系統(tǒng)、可行的制度體系是確保管理和服務(wù)同質(zhì)化的保證。慢病隨訪管理標準體系應(yīng)制定統(tǒng)一的格式要求和編號規(guī)則，確保制度格式統(tǒng)一，定期更新且可追溯；另一方面是標準化內(nèi)容的制定，慢病隨訪管理標準體系主要由基礎(chǔ)標準體系、服務(wù)提供標準體系、效果評價與持續(xù)質(zhì)量改進體系三方面構(gòu)成?；A(chǔ)標準體系主要是對服務(wù)內(nèi)容及持續(xù)質(zhì)量改進內(nèi)容的定義、參考文獻備注等；服務(wù)提供標準體系主要從三個方面規(guī)范服務(wù)提供，包括會員的管理、醫(yī)護人員管理、隨訪管理；平臺管理每個子系統(tǒng)又自成體系，最終構(gòu)成會員從入會管理到隨訪管理、數(shù)據(jù)管理、醫(yī)護人員管理的閉環(huán)流程。

4 服務(wù)提供標準體系內(nèi)容設(shè)計

服務(wù)提供標準體系內(nèi)容對“人”“事件”分別設(shè)定標準規(guī)范，將醫(yī)護人員、患者、信息化管理平臺串聯(lián)成一個有機整體，然后分不同的主線延伸、擴展服務(wù)內(nèi)容。只有把管理活動和標準化當做兩種維度的概念進行兩個方向的融合與滲透，才可能形成真正實現(xiàn)管理活動全覆蓋的標準化管理。第一條主線是會員管理，包括會員入會管理、會員隨訪管理、會員健康教育、會員退會管理，其中重點是會員隨訪管理，通過門診隨訪、呼叫中心平臺電話隨訪、手機APP軟件隨訪來管理會員，并將會員按照不同類型疾病分類隨訪管理，分慢性乙肝、慢性丙肝、肝硬化、肝癌、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等疾病類型分類管理，不同疾病隨訪側(cè)重點不同，主要通過標準化規(guī)范隨訪內(nèi)容?，F(xiàn)實中，經(jīng)常遇到的會員疾病咨詢解答方法，會員用藥、飲食等方面健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)規(guī)范。第二條主線是醫(yī)護人員的管理，包括醫(yī)護人員準入、醫(yī)護人員培訓(xùn)、服務(wù)規(guī)范、管理規(guī)范等。不能形成具體指標的標準用規(guī)范代替，如《咨詢電話標準服務(wù)用語細則及注意事項(接聽)》《慢病會員主動電話回訪標準用語、流程及注意事項(撥打)》《首問負責制度》《網(wǎng)絡(luò)咨詢標準服務(wù)用語細則規(guī)范及注意事項》等。第三條主線是信息化隨訪管理平臺，包括平臺使用指南、平臺數(shù)據(jù)管理等，其中遠程醫(yī)療規(guī)范主要指醫(yī)師使用APP 對患者的咨詢回復(fù)規(guī)范。見圖2。

圖1 慢病隨訪管理標準體系框架

圖2 服務(wù)提供標準體系

5 效果評價與持續(xù)質(zhì)量改進內(nèi)容設(shè)計

根據(jù)服務(wù)提供標準內(nèi)容設(shè)計隨訪管理服務(wù)，主要通過醫(yī)護人員業(yè)績考核、隨訪質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、隨訪效果評價等方面進行持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)護人員考核根據(jù)醫(yī)護人員對會員的隨訪管理業(yè)績進行考核，隨訪質(zhì)量控制主要包括醫(yī)護人員隨訪用語規(guī)范性、會員管理規(guī)范性、合適的患者健康指導(dǎo)及醫(yī)護人員培訓(xùn)效果考核等。最終通過降低會員失訪率、提高會員抗病毒用藥依從性、提高會員自我健康管理能力、自我健康評價等指標進行效果評價。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制包括信息化平臺隨訪數(shù)據(jù)收集、填寫規(guī)范、科研數(shù)據(jù)庫填寫規(guī)范等。服務(wù)提供標準內(nèi)容每個條目是否可以被考核，需要充分討論后納入評價考核范圍，并指出考核部門、考核方法、標準值，做到從人員管理到服務(wù)提供再到績效考核的縱向脈絡(luò)，最終形成考核評價體系。見圖3。

圖3 效果評價與持續(xù)質(zhì)量改進體系

圖4 運行保障體系

6 運行保障體系

慢性肝病患者隨訪管理服務(wù)是一項長期性、常態(tài)化的工作，慢性肝病患者隨訪管理標準體系的運行需要建立在良好的激勵機制基礎(chǔ)及常態(tài)化投入機制上[7]，包括對醫(yī)護人員、管理人員及患者的激勵，如醫(yī)師撰寫健康科普知識、網(wǎng)上回答會員咨詢等都會獲得相應(yīng)獎勵，隨訪及用藥依從性較好的會員成為VIP會員，享受更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，通過系列措施，調(diào)動醫(yī)患互動積極性。另外，在信息安全保障及數(shù)據(jù)安全保障方面，以會員信息安全、隨訪管理數(shù)據(jù)安全為主體，加強信息及數(shù)據(jù)的管理。會員隨訪管理的標準化，其目的在于提高公眾健康水平，提高投入產(chǎn)出比，促進服務(wù)的公平與均衡，提高公眾滿意度。見圖4。

7 小結(jié)

通過實施慢性肝病會員隨訪標準化管理，會員隨訪管理工作取得了一定的效果：①會員入會人數(shù)與質(zhì)量得到了保障。通過管理工具PDCA，制定每個臨床科室住院醫(yī)師每月完成2例新會員入會工作標準，填寫會員病歷，慢病管理中心每月分析臨床科室指標完成情況及不能完成指標的原因，并采取督導(dǎo)措施，保證了每年新增慢性肝病會員2 800余例。制定會員入會及排除標準，非慢性肝病患者如甲型肝炎、戊型肝炎、肝囊腫、膽囊炎等不作為長期隨訪管理對象。②提高了會員入會病歷、科研數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)及電話隨訪質(zhì)量。會員入會病歷質(zhì)量對后期會員隨訪工作有很大影響，按照標準要求會員基礎(chǔ)資料填寫需完整，涉及會員性別、年齡、入會日期、學(xué)歷、住址、醫(yī)保類型、聯(lián)系電話、家屬聯(lián)系電話等，電話隨訪時如會員電話更改，可及時聯(lián)系家屬電話，降低會員失訪概率；隨訪人員通過完善、標準的病歷質(zhì)量了解會員的疾病情況可提高電話隨訪效率，并根據(jù)會員健康狀況在患者抗病毒用藥、飲食、心理等方面進行適當?shù)慕】抵笇?dǎo)。③標準化的電話隨訪流程及專業(yè)的隨訪內(nèi)容，不僅提高了肝病患者的滿意度，也增強了患者自我健康管理意識。通過適當?shù)慕】抵笇?dǎo)，原來不能定期復(fù)診的患者，部分可以規(guī)律來院復(fù)診或者在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，遵醫(yī)依從性逐漸提高。④標準化的隨訪管理體系是提高科室管理能力及會員隨訪管理能力的基礎(chǔ)，新入隨訪人員等都可以通過標準化的培訓(xùn)迅速提高會員隨訪管理能力，科研護士的更迭不影響整個隨訪管理團隊對會員的管理；通過制定、完成效果評價與持續(xù)質(zhì)量改進指標，最終達到關(guān)注會員健康狀況，提高會員健康水平的目的。運行保障方面信息和數(shù)據(jù)的安全、激勵機制、常態(tài)化投入機制是會員隨訪管理工作的重要保障，會員的隨訪管理工作更多體現(xiàn)了醫(yī)院工作的公益性質(zhì)，只有常態(tài)化的投入機制才能保障該項工作的長久運行。