王奎

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)學(xué)院NSICU 安徽 蕪湖 241000）

病人在使用機(jī)械通氣的時(shí)候，會(huì)因?yàn)樽陨聿∏榈牟煌@得輔助通氣的時(shí)間也不同，因此，呼吸機(jī)的撤離也應(yīng)該要因人而異。雖然延遲撤機(jī)僅占機(jī)械通氣患者的6%，但是其所占的ICU資源卻高達(dá)37%，因此我們應(yīng)該盡早進(jìn)行撤機(jī)。但是，過早的撤機(jī)也有可能會(huì)導(dǎo)致很多不良的現(xiàn)象，比如會(huì)增加重新插管的概率。因此，臨床醫(yī)師對于撤機(jī)，還是應(yīng)該保持積極但謹(jǐn)慎的態(tài)度。

1.撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作

在開始撤機(jī)之前，醫(yī)護(hù)人員要密切的觀察患者的各項(xiàng)生命體征，主要包括心律、血壓、潮氣量、呼吸、吸入的氧濃度、分鐘通氣量、呼吸頻率等，并在正式開始撤機(jī)前要及時(shí)的分析、檢查患者的動(dòng)脈血行血?dú)狻?/p>

在開始撤離之前，一定要確認(rèn)病人的原發(fā)疾病得到了有效控制、各重要臟器功能穩(wěn)定、體溫在正常范圍、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡得到有效糾正、自主呼吸增強(qiáng)、營養(yǎng)及心理狀態(tài)都處于良好、呼吸頻率（25～30/min）、潮氣量＞5ml/kg（體重）、停機(jī)吸氧（FiO2＜40%、PaO2＞8.0kPa、PaCO2＜6.67～8.0kPa時(shí)要采用壓力支持通氣（PSV）或者是同步間歇指令通氣(SIMV)的方式、通氣的頻率要小于5次/min、咳嗽咳痰有力、吸入氧氣的濃度＜40%，PaO2＞8.0kPa。滿足這些條件我們即可考慮為病人撤離呼吸機(jī)。

2.撤離呼吸機(jī)時(shí)的護(hù)理

2.1 撤離呼吸機(jī)的方法

撤離呼吸機(jī)—排盡呼吸道內(nèi)的分泌物—對氣囊進(jìn)行放氣處理—對導(dǎo)管進(jìn)行輸氧—完成拔管—導(dǎo)管內(nèi)繼續(xù)輸氧。對于一些達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的但是還存在勉強(qiáng)狀態(tài)的病人，我們可以采取間隔或者是分段式這里呼吸機(jī)的方法。分段停機(jī)的時(shí)候可對導(dǎo)管進(jìn)行輸氧處理，停機(jī)時(shí)間要根據(jù)病人的情況進(jìn)行，雖然可以采取停機(jī)但是不能拔管，防止后期再次使用機(jī)械進(jìn)行輔助呼吸。

2.2 撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)

大多數(shù)情況撤機(jī)的時(shí)間都選在早上，因?yàn)檫@時(shí)候病人的體力、精神、情緒都是十分穩(wěn)定的狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員要耐心的向患者介紹停機(jī)的原因，并在停機(jī)的時(shí)候要保障有醫(yī)護(hù)人員在病人身邊，增加患者的安全感。在停機(jī)的過程中要隨時(shí)密切的關(guān)注病人的末梢循環(huán)、呼吸、意識狀態(tài)、血壓、脈搏等，及時(shí)的進(jìn)行血壓、心電、脈氧等相關(guān)監(jiān)測。還要根據(jù)病人的狀態(tài)對其身體進(jìn)行評估，要是出現(xiàn)以下情況必須及時(shí)的做出機(jī)械通氣的恢復(fù)處理：病人心率增快或降低＞20次/min；收縮壓變化＞2.66kPa或舒張壓變化＞1.33kPa；潮氣量＜250ml；自主呼吸頻率增加＞10次/min；病人自覺明顯氣促；意識模糊；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；表情痛苦并伴隨出汗現(xiàn)象；心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)心律不齊；PaO2＜8.0kPa；PaCO2＞7.32kPa；pH＜7.30。

3.預(yù)判撤機(jī)是否成功的相關(guān)指標(biāo)

目前雖然有60多個(gè)指標(biāo)可以用于指導(dǎo)撤機(jī)，但是真正具有有效預(yù)測的指標(biāo)只有8個(gè)：每分通氣量（VE）、用力吸氣負(fù)壓（NIF）、最大吸氣負(fù)壓（PImax）、P0.1/PImax、CROP綜合評分（呼吸頻率、胸肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氧合功能、最大吸氣負(fù)壓）、呼吸頻率、潮氣量、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）。

指標(biāo) 判斷折點(diǎn) 陽性LR范圍機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測P0.1/PImax ≤0.30 2.14～25.30 NIF ≥-30cmH20 0.23～2.45 CROP綜合評分 ≥13 1.05～19.74 VE ≤15L/min 0.81～2.37 PImax ≥-30cmH20 0.98～3.01短暫自主呼吸時(shí)監(jiān)測RR ≤38次/min 1.00～3.89 RSBI ≤105/L 0.84～4.67 VT ≥4ml/kg 0.71～3.83

3.1 評估患者是否耐受SBT（自主呼吸試驗(yàn)）

（1）評判SBT是否成功的客觀標(biāo)準(zhǔn)

1）氧合功能改善（SPO2≥85%；PH≥7.32；PaO2≥50mmHg；增加的PaCO2≤10mmHg）；

2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（其中包括心率＜140次/min；血壓變化小于20%、動(dòng)脈收縮壓＞90mmHg和＜200mmHg）；

3）呼吸形式處于平穩(wěn)狀態(tài)

（2）評判SBT失敗的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）意識狀態(tài)不清晰

2）出現(xiàn)大汗

3）出現(xiàn)身體不適或者癥狀惡化

4）呼吸功能增加

3.2 SBT是否成功耐受的分析

（1）病人能成功耐受SBT，則說明病人具備了撤機(jī)成功的較高可能性

（2）病人不能成功耐受SBT，則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)的為病人重新恢復(fù)通氣支持，最終以患者感到舒適、病情穩(wěn)定、無呼吸雞疲勞的現(xiàn)象。并在接下來的幾天內(nèi)要對病人進(jìn)行及時(shí)的評估，一旦達(dá)到可撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，則可再次進(jìn)行SBT，但是時(shí)間間隔應(yīng)該保持在24H以上，不然病人可能會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞的現(xiàn)象。

4.撤機(jī)后的護(hù)理

（1）對氣管插給氧4～6L/min，并觀察病人的狀態(tài)。

（2）及時(shí)的進(jìn)行吸痰處理，并向氣管內(nèi)滴入2～5ml生理鹽水，對氣道進(jìn)行濕化處理。

（3）拔除氣管插管，在拔管之前一定要向病人解釋，使用簡易呼吸器對患者的肺部進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)醫(yī)囑完成繼續(xù)輸氧。完成拔管以后觀察患者是否能夠正常的呼吸，分泌物是否能夠正常的排除，并隨時(shí)做好二次插管的準(zhǔn)備工作。

5.結(jié)語

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該制定并選擇合適的撤機(jī)方案，并在撤機(jī)的過程中隨時(shí)關(guān)注患者的狀態(tài)，這樣才能有效的對機(jī)械通氣的患者進(jìn)行預(yù)后處理，更好的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)療資源的有效作用。