高長(zhǎng)泰 周晟 梁麗瓊

左側(cè)椎動(dòng)脈起源異常并右側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段缺如致前交通動(dòng)脈增寬，這類變異本身不少見，但一側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段缺如，導(dǎo)致對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段及前交通動(dòng)脈增寬，發(fā)生動(dòng)脈瘤的概率將顯著提高，臨床需重視并定期隨訪[1]。我們近期診治此病例1例，報(bào)道如下并分析椎動(dòng)脈起源異常與一些臨床癥狀的因果關(guān)系。

1 臨床資料

患者，女，49歲，反復(fù)頭痛、頭暈十余年，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頭暈癥狀加重；高血壓病史8年，較規(guī)律服用降壓藥，血壓控制可；甘油三酯略高，為2.7mmol/L，未予重視及治療；近兩年來(lái)頭痛、頭暈癥狀逐步加重，藥物治療效果差。顱腦CT 及頸椎CT 平掃未見明顯異常改變；臨床懷疑腦血管病變，建議行頭頸部CT 血管造影以進(jìn)一步明確診斷。

用GE64 排128 層小寶石螺旋CT 行頭頸部血管造影示：患者左椎動(dòng)脈起源于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間稍后部的主動(dòng)脈弓（見圖1a～c），開口部及主干未見狹窄及斑塊形成（見圖1b）；起源異常的左椎動(dòng)脈向上進(jìn)入頸4～頸1 左側(cè)橫突孔經(jīng)枕骨大孔入顱，未進(jìn)入頸6～頸5 左側(cè)橫突孔。右側(cè)椎動(dòng)脈正常起源于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。右側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段（A1 段）缺如，左側(cè)大腦前動(dòng)脈增粗，血流經(jīng)增粗的前交通動(dòng)脈供應(yīng)右側(cè)大腦前動(dòng)脈（見圖1d）。主動(dòng)脈弓見斑片狀鈣化密度斑塊形成（見圖1e）。診斷：左側(cè)椎動(dòng)脈起源、走形異常并右側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段（A1 段）缺如；主動(dòng)脈硬化；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段低密度斑塊形成、管腔狹窄（狹窄約70%）；高血壓病；高甘油三酯血癥。

圖1 螺旋CT 頭頸部血管造影

2 討論

正常左、右椎動(dòng)脈分別起源于左、右鎖骨下動(dòng)脈第一段，左右各一，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)上行，穿行頸6～頸1 橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱。椎動(dòng)脈起源異常較常見，主要有以下幾種：①起源于主動(dòng)脈弓；②起源于頸總動(dòng)脈；③起源于頸內(nèi)動(dòng)脈；④極少數(shù)起源于頸外動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈。左椎動(dòng)脈直接起源于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈弓為最常見的椎動(dòng)脈起源異常[2]，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為5.5%，女性多見[2]。理論上椎動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓可以得到更充足的血液供應(yīng)，但是若合并椎動(dòng)脈發(fā)育不良（多為椎動(dòng)脈細(xì)小及起始部管壁結(jié)構(gòu)不良）或因高血壓，椎動(dòng)脈將承受更高的壓力而受到損害[3]。此外，主動(dòng)脈弓是動(dòng)脈粥樣硬化易損害的部位，椎動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓將更易受動(dòng)脈硬化、斑塊形成累及導(dǎo)致開口狹窄甚至閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]，左椎動(dòng)脈起源于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈弓，其行程一般較起源于左鎖骨下動(dòng)脈延長(zhǎng)、迂曲，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)可能會(huì)引起椎動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致眩暈，本例亦有此典型臨床表現(xiàn)。未進(jìn)入頸椎橫突孔前的那段血管位置表淺，失去椎骨的保護(hù)，也容易受到外界的各種刺激及損害，比如寒冷、頸部按摩等，椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)受到刺激，使椎動(dòng)脈痙攣，患者常常伴有頭痛、頭暈等表現(xiàn)，嚴(yán)重的可以因按摩等導(dǎo)致椎動(dòng)脈發(fā)生夾層等。有研究表明[6]，異常起源的椎動(dòng)脈往往管徑相對(duì)較窄，易出現(xiàn)阻力指數(shù)高、搏動(dòng)指數(shù)高、流速減低等血流動(dòng)力學(xué)改變。本例起源異常的左側(cè)椎動(dòng)脈管徑正常，雙側(cè)大致等寬。

本例右側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段（A1 段）缺如，導(dǎo)致顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis 環(huán)）異常。研究表明[7]，一側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段缺如，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流僅供應(yīng)本側(cè)大腦中動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)同一側(cè)的大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，故對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流量增多，血管壓力升高，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，這為動(dòng)脈瘤的發(fā)生提供了重要的血流動(dòng)力學(xué)條件。本例左側(cè)大腦前動(dòng)脈交通前段及前交通動(dòng)脈較寬，發(fā)生動(dòng)脈瘤的概率將顯著提高，有必要定期隨訪。