余洪烈 王莉 童華卿 劉玉涵 楊冬梅

（自貢市第三人民醫(yī)院血透室 四川 自貢 643020）

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方法，動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)能確保充分的透析血流量，降低動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)護(hù)理模式缺乏護(hù)患間的溝通，導(dǎo)致護(hù)理安全性下降，容易引發(fā)護(hù)理安全事件，甚至威脅患者生命。醫(yī)護(hù)一體化模式通過醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)作交流，建立共同的醫(yī)療目標(biāo)，共同對護(hù)理方案進(jìn)行決策，共同承擔(dān)責(zé)任和實(shí)施權(quán)力，能有效維護(hù)血管通路的通暢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量[1]。本研究進(jìn)一步分析醫(yī)護(hù)一體化模式對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)作用，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年12月—2018年12月在我院血透室治療的120例使用動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者隨機(jī)分為兩組。觀察組60例，男33例，女27例，年齡37～78歲，平均年齡（59.1±10.4）歲，透析時(shí)間1-8年；對照組60例，男32例，女28例，年齡35～79歲，平均年齡（59.5±10.9）歲，透析時(shí)間1～20年；所有患者均符合維持性血液透析標(biāo)準(zhǔn)，屬于終末期腎病患者，使用動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；排除合并精神及意識障礙、嚴(yán)重血液透析并發(fā)癥者；比較兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間、透析方法等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，按照血透室的常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化模式：①建立醫(yī)護(hù)一體化維護(hù)小組?？剖抑魅螢榻M長，護(hù)士長為副組長，科室護(hù)理組長及二線責(zé)任醫(yī)生為小組長，組員由一線醫(yī)生、一級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士組成，小組成員有明確分工，相互協(xié)助，定期召開血管通路質(zhì)量控制分析會。②制定醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方案。依據(jù)醫(yī)護(hù)一體化原則，各組分管固定床位，共同制定診療及護(hù)理方案。具體護(hù)理內(nèi)容包括心理護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)、動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理等。通路團(tuán)隊(duì)有計(jì)劃的檢查、監(jiān)測內(nèi)瘺、定期評價(jià)內(nèi)瘺的臨床參數(shù)，各級主管護(hù)士全面負(fù)責(zé)所管患者，進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺專科護(hù)理、腎內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理等[2]。③心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員在共同查房過程中評估患者的心理狀態(tài)，協(xié)商后進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理，主動做好血液透析治療講解，給予安慰和鼓勵(lì)，消除不良情緒對治療的負(fù)面影響，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。④內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員向患者個(gè)體化講解動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的相關(guān)知識，糾正高血壓、高血脂、高血糖、高血液黏稠度、凝血功能異常等血液狀態(tài)，鼓勵(lì)患者多做握力運(yùn)動促進(jìn)手臂血液循環(huán)[3]。⑤內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理。術(shù)后適當(dāng)敷料包扎，進(jìn)行手術(shù)的手臂嚴(yán)禁抽血及靜脈滴注，抬高造瘺側(cè)肢體促進(jìn)靜脈回流，造瘺側(cè)肢體適當(dāng)做握拳動作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以免發(fā)生栓塞。術(shù)后2周開始功能鍛煉，指導(dǎo)患者做“內(nèi)瘺操”，期間觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫，捫及內(nèi)瘺有無震顫、搏動及血管雜音，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理[4]。⑥采用正確的穿刺方法。護(hù)理人員充分評估患者血管通路，認(rèn)真落實(shí)：視診”“觸診”“聽診”等物理檢查及實(shí)施方法，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇正確的穿刺點(diǎn)及首選繩梯式穿刺方法，避免區(qū)域式穿刺。⑦正確拔針及壓迫止血。透析結(jié)束后落實(shí)穿刺針完全拔出后再瞬間壓迫的原則，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震震顫為宜。⑧預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。減少穿刺損傷，通路小組評估患者血管通路情況，對穿刺困難血管，指定護(hù)士穿刺，提高穿刺成功率，穿刺嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，透析室每天用紫外線消毒、消毒液拖地，保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚的清潔、干燥，洗澡時(shí)用創(chuàng)可貼封閉穿刺點(diǎn)，減少患肢活動，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)，立即更換穿刺點(diǎn)，并對感染部位用乙醇濕敷，嚴(yán)重者應(yīng)用抗生素全身抗感染治療。醫(yī)護(hù)人員每日查房均應(yīng)檢查瘺管處有無雜音和震顫，評估是否通暢，警惕動靜脈栓塞及狹窄的發(fā)生，一旦發(fā)生動靜脈栓及狹窄，立即給予處理[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)動靜脈瘺栓塞、假性動脈瘤、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率；采用自制量表評估護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度，每項(xiàng)100分，得分越高則護(hù)理越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，率（%）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分及護(hù)理滿意度評分比較，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分及護(hù)理滿意度評分比較（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分及護(hù)理滿意度評分比較（±s，分）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 護(hù)理質(zhì)量評分 護(hù)理滿意度評分觀察組 60 96.7±2.5 97.4±2.1*對照組 60 84.6±3.3 82.8±3.7

3.討論

良好的通路是保證透析工作正常的最重要因素之一，動靜脈內(nèi)瘺被認(rèn)為是血液透析的生命線，其充盈量直接關(guān)系到透析的充分性，進(jìn)而影響透析質(zhì)量。因此，維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺是護(hù)理中的重要任務(wù)。醫(yī)護(hù)一體化模式通過醫(yī)生和護(hù)士之間的共同協(xié)作，制定共同的醫(yī)療目標(biāo)，雙方共同決策、共同承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，不僅能提升護(hù)理質(zhì)量，也能提高醫(yī)護(hù)協(xié)作能力，建立患者對治療的信心，更好的維護(hù)動靜脈瘺，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)作用確切，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。