張楊 宋雙生 李新平 葉永梅

（1棗陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 棗陽 441299）

（2棗陽市第一人民醫(yī)院兒科 湖北 棗陽 441299）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）為導(dǎo)致育齡女性不孕的最常見病因，其發(fā)病機制尚未完全明確，國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)PCOS患者存在免疫功能紊亂，推測可能與自身免疫及炎癥反應(yīng)有關(guān)[1，2]。目前治療PCOS的腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)療效確切且不良反應(yīng)少[3]，但在手術(shù)對PCOS患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響方面尚無相關(guān)研究。本研究比較PCOS患者腹腔鏡打孔術(shù)治療前、后炎癥因子及T淋巴細(xì)胞的差異，分析腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療PCOS的可能機制。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年12月本院婦產(chǎn)科診治的60例多囊卵巢綜合征患者為研究對象，篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀體征、雌激素雄激素及孕激素檢測和經(jīng)陰道子宮附件超聲檢查及術(shù)后病理組織學(xué)確診；（2）藥物治療無效，子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢，配偶精液正常；（3）近6個月內(nèi)未使用激素等可能影響炎癥因子及免疫功能藥物；（4）無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥等；（4）排除合并婦科炎癥等其他影響炎癥因子及免疫功能疾病，排除甲狀腺功能亢進及腎上腺等可能導(dǎo)致性激素水平異常疾病。患者年齡20～40歲，平均25.6±5.2歲；不孕時間1～5年，平均3.4±1.2年。

1.2 腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)

PCOS患者均行腹腔鏡多囊卵巢打孔術(shù)，月經(jīng)干凈5天行腹腔鏡手術(shù)，鏡下全面探查盆腔臟器。電針垂直置于卵巢卵泡中央，雙側(cè)卵巢均勻打孔10～15個，打孔直徑約2～4mm，每個點電灼2s，并取少許卵巢組織備術(shù)后送病理檢查。術(shù)中確切止血，完整保留卵巢血供。術(shù)畢用500mL生理鹽水沖洗盆腔并吸凈，卵巢表面涂布抗粘連藥物。

1.3 指標(biāo)及檢測方法

治療前后均檢測以下指標(biāo)：（1）手術(shù)前月經(jīng)第3d及手術(shù)后首次月經(jīng)第3d取靜脈血，檢測血清性激素（包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）和雌二醇（E2）），并采用超聲檢測卵巢形態(tài)、體積大小和竇卵泡數(shù)等指標(biāo)；（2）炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8和IL-18，均空腹8h后取靜脈血離心獲取血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；（3）T淋巴細(xì)胞包括CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞，均空腹8h后取靜脈血采用流式細(xì)胞儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Sigmaplot 12.5進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。治療前、后性激素、卵巢體積、竇卵泡數(shù)、炎癥因子和T淋巴細(xì)胞對比采用t檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 性激素、卵巢體積和竇卵泡數(shù)比較

PCOS患者經(jīng)腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)治療后FSH均較治療前顯著升高，LH、T、左卵巢體積、右卵巢體積、左竇卵泡數(shù)和右卵泡數(shù)均較治療前顯著降低（均P＜0.05），而治療前、后的E2無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

表1 PCOS患者治療前和治療后性激素、卵巢體積和竇卵泡數(shù)比較 （±s）

表1 PCOS患者治療前和治療后性激素、卵巢體積和竇卵泡數(shù)比較 （±s）

指標(biāo) 治療前 治療后 t P FSH（mU/mL） 4.5±0.6 6.7±0.8 17.041 ＜0.001 LH（mU/mL） 16.1±1.5 8.9±1.2 29.033 ＜0.001 T（ng/mL） 2.9±0.4 0.8±0.3 32.533 ＜0.001 E2（pg/mL） 90.2±7.3 89.8±6.9 0.308 0.759左卵巢體積（mL） 9.6±1.4 5.7±0.8 18.735 ＜0.001右卵巢體積（mL） 9.4±1.3 5.5±0.6 21.099 ＜0.001左竇卵泡數(shù)（個） 15.8±2.1 6.2±1.4 29.463 ＜0.001右竇卵泡數(shù)（個） 16.3±2.4 5.9±1.2 30.022 ＜0.001

2.2 炎癥因子比較

PCOS患者經(jīng)腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)治療后CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8和IL-18均較治療前顯著降低（均P＜0.05）（表2）。

表2 PCOS患者治療前和治療后炎癥因子比較 （±s）

表2 PCOS患者治療前和治療后炎癥因子比較 （±s）

炎癥因子 治療前 治療后 t P CRP（mg/L） 13.8±2.5 6.2±1.7 19.472 ＜0.001 TNF-α（pg/mL） 25.1±3.6 6.5±1.8 35.796 ＜0.001 IL-1β（pg/mL） 0.5±0.3 0.3±0.1 4.899 ＜0.001 IL-6（pg/mL） 11.9±2.4 3.6±1.2 23.960 ＜0.001 IL-8（ng/mL） 0.5±0.2 0.2±0.1 10.392 ＜0.001 IL-18（μg/mL） 2.1±0.9 1.2±0.5 6.771 ＜0.001

2.3 T淋巴細(xì)胞比較

PCOS患者經(jīng)腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)治療后CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+均較治療前顯著降低（均P＜0.05），而CD3+和CD8+與治療前比較無顯著差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 PCOS患者治療前和治療后T淋巴細(xì)胞比較 （±s）

表3 PCOS患者治療前和治療后T淋巴細(xì)胞比較 （±s）

炎癥因子 治療前 治療后 t P CD3+（%） 58.7±6.2 59.1±6.6 0.342 0.733 CD4+（%） 37.1±2.5 33.4±1.5 9.830 ＜0.001 CD8+（%） 30.4±1.9 30.2±1.8 0.592 0.556 CD4+/CD8+ 1.2±0.2 1.1±0.1 3.464 ＜0.001

3.討論

PCOS為婦產(chǎn)科最常見的不孕性疾病，臨床表現(xiàn)主要為無排卵或稀發(fā)排卵，多伴有月經(jīng)不調(diào)等異常，是育齡女性最常見的不孕病因。目前對PCOS的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與自身基因遺傳、胰島素抵抗和性激素外器官功能異常有關(guān)，故闡明PCOS發(fā)病機制對降低不孕具有重要意義[4]。目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者存在免疫異常，促進炎癥因素和抑制炎癥反應(yīng)因素失衡是PCOS可能發(fā)病機制[5]。目前對PCOS過度炎癥反應(yīng)的機制不明確，發(fā)現(xiàn)PCOS患者的高雄激素血癥活化MAPK途徑和鈣離子通道，激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，促進慢性炎癥的產(chǎn)生[6]。目前發(fā)現(xiàn)與PCOS患者相關(guān)的炎癥因子包括CRP、TNF-α和白介素等，其中CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，張曉芳等[7]發(fā)現(xiàn)PCOS患者CRP顯著高于正常健康人，提示可能存在慢性炎癥反應(yīng)。TNF-α由激活的單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在PCOS患者中顯著升高，且獨立于胰島素抵抗和肥胖，可導(dǎo)致高雄激素血癥，促進PCOS的發(fā)生及發(fā)展[8]。IL-1β、IL-6和IL-8在PCOS患者中呈顯著升高狀態(tài)，而抑制其水平可顯著恢復(fù)卵巢形態(tài)，促進排卵并改善其內(nèi)分泌紊亂[9]。IL-18為近年來新發(fā)現(xiàn)的具有強大促進炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)CRP、TNF-α和IL-6的產(chǎn)生，對機體的免疫和炎癥反應(yīng)具有顯著的調(diào)節(jié)作用，目前發(fā)現(xiàn)IL-18在PCOS患者中顯著升高[10，11]。本研究中，手術(shù)前檢測PCOS患者炎癥因子，發(fā)現(xiàn)CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8和IL-18水平均顯著高于正常參考值，證實PCOS存在炎癥反應(yīng)紊亂。

炎癥反應(yīng)往往與細(xì)胞免疫存在關(guān)聯(lián)，T淋巴細(xì)胞為最重要的適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者卵巢中存在大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，檢測自身抗體發(fā)現(xiàn)其水平顯著升高[12]。PCOS患者高雄激素血癥及雌激素異常，可通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞受體信號系統(tǒng)、改變T細(xì)胞表面活化分子表達及影響細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄翻譯影響T細(xì)胞免疫。樊桂玲等[13]發(fā)現(xiàn)CD4+CD28-T淋巴細(xì)胞在PCOS患者外周血中表達顯著升高，是PCOS發(fā)病的相關(guān)免疫因子；施曉波等[14]發(fā)現(xiàn)PCOS患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+明顯高于正常健康人，認(rèn)為PCOS患者存在細(xì)胞免疫活躍現(xiàn)象，可能與患者高雄激素有關(guān)。本研究中，PCOS患者CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+均存在異常，證實T淋巴細(xì)胞與PCOS的相關(guān)性。基于炎癥因子與T淋巴細(xì)胞免疫的關(guān)系，推測炎癥因子與T淋巴細(xì)胞兩者共同作用而參與PCOS的發(fā)生發(fā)展。

目前對藥物治療無效的PCOS患者推薦行腹腔鏡卵巢打孔術(shù)，效果確切且不良反應(yīng)少，不影響卵巢排卵并可降低卵巢過度刺激綜合征[15]，但目前在腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)對PCOS炎癥反應(yīng)及T淋巴細(xì)胞的影響方面尚無相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者經(jīng)腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)治療后CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+均較治療前顯著降低（均P＜0.05），而CD3+和CD8+與治療前比較無明顯差異（均P＞0.05），同時治療后的LH、T、左卵巢體積、右卵巢體積、左竇卵泡數(shù)和右卵泡數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），這些證據(jù)表明腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)可顯著改善PCOS患者炎癥反應(yīng)紊亂狀態(tài)，為腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)治療PCOS提供理論依據(jù)。