朱迪 李晨曦 劉寶戈 朱繼超 張舵 王磊 崔維 麻松

頸椎前路椎間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 一直是治療單節(jié)段和雙節(jié)段頸椎病的經(jīng)典的術(shù)式[1]。目前對(duì)于累及1～3 個(gè)節(jié)段頸椎病的前路 ACDF 已在脊柱外科廣泛應(yīng)用，并取得滿意的療效[2]。但對(duì)于累及 4 個(gè)節(jié)段頸椎病患者手術(shù)方式的選擇當(dāng)前仍存在爭(zhēng)議[3-4]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，采用后路手術(shù)安全性較高，后路椎板成形術(shù)或椎板切除減壓術(shù)能達(dá)到間接減壓的目的，療效相對(duì)滿意；但是單純后路手術(shù)并不能解除前方的壓迫，同時(shí)也帶來(lái)了較高的并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后軸性癥狀，C5神經(jīng)麻痹，術(shù)后頸椎曲度恢復(fù)不良等[5]。頸椎前路多個(gè)椎體次全切除減壓雖然能直接解除壓迫，但是切除多個(gè)椎體結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞了頸椎的穩(wěn)定性，植骨塊或鈦網(wǎng)較長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、移位、植骨不融合等并發(fā)癥[6]。

前路多節(jié)段 ACDF 能通過(guò)椎間隙水平直接解除壓迫，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并且能夠很好恢復(fù)頸椎曲度，有部分學(xué)者推薦前路手術(shù)。然而，四節(jié)段的ACDF 應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，經(jīng)椎間隙減壓手術(shù)視野較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，不容易徹底減壓，并且為了提高融合率，增加頸椎穩(wěn)定性，維持頸椎曲度，多數(shù)醫(yī)師會(huì)選擇使用前路長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定[7]，手術(shù)過(guò)程中需軟組織牽拉廣泛暴露，可能導(dǎo)致食管、氣管及神經(jīng)等損傷，明顯增加了吞咽困難及聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生率，長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定融合也會(huì)導(dǎo)致頸椎活動(dòng)度丟失、鄰近節(jié)段退變，內(nèi)固定松動(dòng)等一系列并發(fā)癥[8]；近年來(lái)，一種新型的零切跡自鎖型頸椎融合器 ( MC+ ) 開始應(yīng)用于臨床，其具有使用方便、手術(shù)損傷小的特點(diǎn)，其應(yīng)用降低長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，并且術(shù)中通過(guò)墊片鎖定椎體也能獲得即刻穩(wěn)定。目前，目前文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用多限于單節(jié)段和雙節(jié)段頸椎病的前路手術(shù)中[9]，多節(jié)段應(yīng)用較少。基于此，回顧性分析我院 2012 年3 月至 2016 年 3 月，因 4 個(gè)節(jié)段頸椎病在我院行前路減壓零切跡自鎖融合器固定融合的患者 24 例，通過(guò)隨訪進(jìn)行臨床及影像評(píng)價(jià)，目的在于：( 1 ) 探討前路 ACDF 治療四節(jié)段頸椎病的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥；( 2 ) 評(píng)估前路四節(jié)段 ACDF 術(shù)后對(duì)頸椎曲度及矢狀位力線影響；( 3 ) 總結(jié) ACDF 治療四節(jié)段頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 根據(jù)癥狀、體征及頸椎 X線、CT、MRI 檢查結(jié)果診斷為連續(xù) 4 個(gè)節(jié)段受累的頸椎病，臨床癥狀體征與受累節(jié)段一致，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效；( 2 ) 脊髓或神經(jīng)根受壓受壓主要來(lái)自腹側(cè)，以椎間盤軟性突出為主或存在較小的椎體后緣骨贅或局灶后縱韌帶骨化，位于椎間隙水平附近；( 3 ) 采用零切跡自鎖融合器 ( MC+，法國(guó) LDR公司 ) 的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 發(fā)育性頸椎管狹窄、連續(xù)后縱韌帶骨化、連續(xù)黃韌帶肥厚或骨化患者；( 2 ) 創(chuàng)傷、腫瘤及感染患者；( 3 ) 既往接受過(guò)頸部手術(shù)或翻修病例；( 4 ) 病例及影像學(xué)資料不完善者；( 5 ) 有嚴(yán)重合并癥影響神經(jīng)功能評(píng)分可靠性者。

二、一般資料

本組共納入 24 例，其中男 16 例，女 8 例；年齡 43～70 歲，平均 55.6 歲。術(shù)前常規(guī)行頸椎六位X 線片，頸椎 CT 及頸椎 MRI 檢查明確診斷，其中C3～7節(jié)段 21 例，C2～6節(jié)段 3 例。其中脊髓型頸椎病18 例，混合型頸椎病 ( 脊髓型+神經(jīng)根型 ) 6 例。四肢麻木無(wú)力 10 例；步態(tài)不穩(wěn) 8 例；雙手精細(xì)功能障礙 6 例；上肢放射性疼痛麻木 6 例；膀胱功能障礙1 例。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均為同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。氣管插管全身麻醉成功后，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，患者取仰臥位，肩下墊枕，頸部略后仰，頭部輕度左側(cè)旋轉(zhuǎn)固定。C 型臂機(jī)透視輔助定位，采用標(biāo)準(zhǔn)的 Smith-Robinson 切口，取右側(cè)頸部橫行直切口長(zhǎng)約 4 cm，充分游離頸闊肌及皮下淺深筋膜層，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，取頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，顯露病變椎體及椎間隙，Carspar 撐開器撐開病變椎間隙，在顯微鏡輔助下摘除突出的髓核組織，用高速氣動(dòng)磨鉆，磨除軟骨終板至骨性終板及后方骨化的后縱韌帶，并用 1 mm 及 2 mm 槍鉗去除椎體后緣骨贅，充分顯露硬膜囊，擴(kuò)大雙側(cè)神經(jīng)根管，充分解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。試模后取合適大小型號(hào)的自鎖式融合器并置入手術(shù)節(jié)段椎間隙，所有自鎖式融合器均填充混有椎體釘?shù)姥旱娜斯す牵诤掀髦萌胱甸g隙透視滿意后，在 MC+ 融合器安裝 1 枚鎖片至下位椎體。安裝完成后再次 C 型臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)植物位置良好。留置引流管 1 根，逐層縫合。

四、術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征、傷口引流情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)給予激素脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，預(yù)防激素及神經(jīng)根水腫，術(shù)后第 2 天佩戴頸托下床，術(shù)后 2～3 天拔出引流管后出院，術(shù)后頸托固定 6～8 周。

五、臨床與影像學(xué)評(píng)價(jià)

1. 臨床療效評(píng)估：隨訪時(shí)間為術(shù)后 1 個(gè)月及末次隨訪，隨訪均采用門診隨訪。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)價(jià)術(shù)前及隨訪時(shí)頸肩痛的程度。采用日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分及頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI ) 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前及隨訪時(shí)脊髓功能及頸椎功能情況，并計(jì)算 JOA 改善率=(術(shù)后 JOA 評(píng)分-術(shù)前 JOA 評(píng)分 ) / ( 17-術(shù)前 JOA 評(píng)分 )×100%；采用 Odom 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者臨床療效的主觀滿意度[10]。相關(guān)并發(fā)癥的觀察：術(shù)后即觀察患者有無(wú)吞咽困難，內(nèi)植物的松動(dòng)斷裂，C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。根據(jù) Bazaz 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后吞咽困難情況進(jìn)行評(píng)判，0 分為無(wú)吞咽困難，1 分為輕度或很少出現(xiàn)，2 分為中度或偶爾出現(xiàn)，3 分為重度或經(jīng)常出現(xiàn)[11]。根據(jù) C5神經(jīng)根麻痹定義將術(shù)后出現(xiàn)上肢外展上舉無(wú)力，三角肌肌力 ≤ 3 級(jí)同時(shí)伴肩部感覺(jué)障礙定義為 C5神經(jīng)根麻痹[12]。

2. 影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前所有患者均行頸椎正側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位及雙斜位 X 線檢查，頸椎 CT 及頸椎 MRI等檢查。術(shù)后在各隨訪階段對(duì)所有患者行頸椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位 X 線檢查。術(shù)后 48 h 行頸椎 CT 檢查評(píng)估內(nèi)固定情況，末次隨訪時(shí)行頸椎 CT 檢查，評(píng)價(jià)融合情況。采用對(duì)所有隨訪的患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后相關(guān)影像參數(shù)進(jìn)行測(cè)量：( 1 ) 頸椎曲度 ( C2～7Cobb’s角 ) 及頸椎活動(dòng)度 ( rang of motion，ROM )：中立位頸椎側(cè)位 X 線上 C7椎體下緣切線垂線與 C2椎體下緣切線垂線的交角即為頸椎曲度 Cobb’s 角；過(guò)伸及過(guò)屈 X 線上頸椎 Cobb’s 角的差異來(lái)計(jì)算頸椎活動(dòng)度。( 2 ) 融合節(jié)段椎體間高度 ( fusion segmental height，F(xiàn)SH ) 的測(cè)量：頸椎側(cè)位 X 線片上測(cè)量融合節(jié)段上位椎體上終板前后緣連線中點(diǎn)與下位椎體下終板前后緣的連線中點(diǎn)之間的距離。( 3 ) C2～7矢狀面垂直軸( sagittal vertical axis，SVA )：經(jīng) C2椎體中點(diǎn)矢狀位垂線與經(jīng) C7椎體后上角垂線的距離。( 4 ) T1-slope：為T1椎體的上終板切線與水平面之間的夾角。( 5 ) 融合的判斷：X 線片顯示融合器無(wú)松動(dòng)、斷裂或內(nèi)陷跡象，融合節(jié)段屈伸活動(dòng)度 ≤ 2°，融合節(jié)段伸屈側(cè)位X 線片示相鄰棘突變化＜2 mm，有連續(xù)骨小梁通過(guò)；當(dāng)無(wú)法判斷融合情況加做頸椎 CT 評(píng)判融合情況[13]；融合率=融合的節(jié)段數(shù) / 手術(shù)節(jié)段總數(shù) ( 圖 1 )。

圖 1 術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)Fig.1 Radiological measurement of the patients pre-operatively and post-operatively

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)前及隨訪時(shí)的頸肩 VAS、JOA、NDI 評(píng)分及頸椎整體曲度、頸椎活動(dòng)度、融合節(jié)段高度、C2～7SVA、T1slope 進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)腦脊液漏、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間 110～230 min，平均 ( 133.0±24.2 ) min。術(shù)中出血 65～300 ml，平均 ( 85.5±33.6 ) ml。住院時(shí)間 5～22 天，平均 ( 6.3±3.1 ) 天。24 例均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間 21～68 個(gè)月，平均 ( 40.6±5.3 ) 個(gè)月。術(shù)后無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳發(fā)生。所有患者切口均 I 期愈合，無(wú)淺表及深部感染，無(wú)神經(jīng)功能加重。按照Bazaz 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后有 7 例出現(xiàn)吞咽困難，5 例為輕度，2 例為中度，經(jīng)予以霧化吸入等對(duì)癥處理，保守治療術(shù)后 2 個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均消失。4 例在術(shù)后即刻及術(shù)后第 2 天出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹癥狀，經(jīng)激素脫水康復(fù)等治療手段，術(shù)后 3 個(gè)月隨訪時(shí)恢復(fù)正常。術(shù)后有 6 例出現(xiàn)頸部軸性癥狀，經(jīng)藥物等保守治療，末次隨訪時(shí)均消失。

術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的 VAS、JOA、NDI 評(píng)分見(jiàn)表 1。術(shù)后 1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)其 VAS、JOA 及 NDI 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。末次隨訪時(shí)按照 Odom 臨床療效評(píng)定：優(yōu) 15 例，良 6 例，中2 例，差 1 例，優(yōu)良率為 87.5%。典型病例見(jiàn)圖 2。

二、術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有患者隨訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)植物松動(dòng)斷裂征象，術(shù)后 1 個(gè)月、1 年及末次隨訪時(shí) C2～7Cobb’s 角，F(xiàn)SH，C2～7SVA 及 T1slope 均較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次隨訪時(shí)根據(jù)融合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，已融合節(jié)段 86 個(gè)，未融合節(jié)段10 個(gè)，融合率為 89.7%。

表 1 所有患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)臨床療效及影像學(xué)比較 (± s )Tab.1 Comparison of clinical and radiological results of patients preoperatively and post-operatively (± s )

表 1 所有患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)臨床療效及影像學(xué)比較 (± s )Tab.1 Comparison of clinical and radiological results of patients preoperatively and post-operatively (± s )

注：a表示與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 1 個(gè)月 末次隨訪頸痛 VAS 4.1±2.53 1.7±1.75a 1.9±2.23a JOA 8.3±1.05 10.5±1.58a 12.8±1.61a JOA 改善率 ( % ) 25.3±8.75 51.7±9.25 NDI 30.1±7.25 13.4±6.02a 14.7±5.91a C2～7 Cobb’s ( ° ) 8.9±7.85 17.8±5.76a 15.3±5.87a ROM ( ° ) 29.8±7.80 23.4±6.73a 23.8±5.22a FSH ( mm ) 72.4±8.46 80.5±6.55a 78.8±5.83a C2～7 SVA ( mm ) 21.4±9.63 24.5±8.67a 23.9±7.17a T1- slope ( ° ) 23.6±6.56 28.1±7.32a 27.9±8.11a

討 論

一、零切跡自鎖融合器行前路四節(jié)段 ACDF 選擇及臨床療效

圖 2 患者，男，61 歲，雙手麻木伴雙下肢步態(tài)不穩(wěn) 1 年，加重 3 個(gè)月 a：術(shù)前頸椎側(cè)位 X 線片；b：術(shù)前頸椎矢狀位 CT；c：術(shù)前頸椎矢狀面MRI；d：術(shù)后 1 個(gè)月隨訪時(shí)頸椎側(cè)位 X 線片；e：末次隨訪時(shí)頸椎矢狀位 CT；f～g：末次隨訪時(shí)頸椎正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 61 years old,bilateral hands numbness accompanied with walking unsteadily for 1 year, aggravated 3 months a： Preoperative cervical lateral X-ray; b： Preoperative cervical sagittal CT; c： Preoperative cervical sagittal MRI; d： Cervical lateral X-ray 1 month post-operatively; e： Cervical sagittal CT at the last follow-up; f - g： Cervical AP X-ray at the last follow-up

對(duì)于累及 4 個(gè)節(jié)段的頸椎病的手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，當(dāng)前其手術(shù)方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、致壓物來(lái)源及手術(shù)者的習(xí)慣。多節(jié)段頸椎病致壓物一般都來(lái)自前方退變的椎間盤及骨贅。單純的后路手術(shù)難以去除，尤其對(duì)于合并頸椎曲度變直甚至后凸的患者，后路間接減壓的效果可能不佳；如果單純采用前路椎體次全切除術(shù)，則需同時(shí)多個(gè)椎體，嚴(yán)重破壞了頸椎的穩(wěn)定性，且采用長(zhǎng)節(jié)段的鈦網(wǎng)及植骨塊術(shù)后容易出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、移位、植骨不融合等并發(fā)癥。ACDF 一直是治療頸椎病較為經(jīng)典的手術(shù)方式之一。已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，采用 ACDF 治療累及單節(jié)段、雙節(jié)段甚至三節(jié)段頸椎病的患者取得了非常好的療效。通過(guò)前路椎間隙能夠直接解除腹側(cè)椎間盤及骨贅的壓迫，鈦板及 cage 的應(yīng)用能恢復(fù)頸椎曲度，椎間隙高度及整體頸椎矢狀位力線，提高穩(wěn)定性，增加融合率。但是對(duì)于累及多節(jié)段頸椎病治療采用長(zhǎng)節(jié)段鈦板也會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥。本組 24例，筆者均采用零切跡自鎖融合器 ( MC+ ) 行固定融合，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)理論上能夠降低對(duì)椎前食管軟組織的刺激，避免了內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，在充分減壓的基礎(chǔ)上利用融合器的結(jié)構(gòu)，撐開椎間隙，改善頸椎生理曲度[14]。同時(shí)，術(shù)中通過(guò)鈦質(zhì)嵌片插入凹槽鎖定下位椎體獲得即刻穩(wěn)定以利融合。并且，通過(guò)前路椎間隙直接減壓，較椎體次全切除減壓植骨融合術(shù) ( anterior cewical corpectomy with fusion，ACCF )手術(shù)及后路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。另外，避免了鈦板放置，縮短了手術(shù)及麻醉時(shí)間。

本組患者的神經(jīng)功能在術(shù)后得到了良好的恢復(fù)，隨訪時(shí) VAS、JOA 及 NDI 評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照 Odom 臨床療效評(píng)定優(yōu)良率為 87.5%，這說(shuō)明采用零切跡自鎖融合器對(duì)于四節(jié)段頸椎病患者同樣能獲得良好臨床療效。研究中3 例療效不滿意，分析其原因均為脊髓受壓時(shí)間長(zhǎng)、受壓嚴(yán)重，主要遺留的癥狀是肢體麻木及行走功能障礙。對(duì)于 4 個(gè)節(jié)段頸椎病行 ACDF 的患者選擇，主要根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，壓迫位于脊髓前方椎間隙水平，致壓物主要為突出的椎間盤，椎體后緣小的骨贅，甚至部分局灶的骨化后縱韌帶，而對(duì)于連續(xù)性后縱韌帶骨化，致壓物延伸至椎體后壁，伴有黃韌帶骨化及發(fā)育性椎管狹窄的患者不宜行 ACDF。

二、零切跡自鎖融合器行前路四節(jié)段 ACDF 術(shù)后影像學(xué)改變

多節(jié)段頸椎病的患者頸椎退變較重，常伴頸椎間隙高度丟失、正常生理曲度改變，頸椎矢狀位參數(shù)隨之改變[15]。研究證實(shí)，頸椎曲度、椎間隙高度的維持及正常的矢狀位力線重建是頸椎手術(shù)治療時(shí)需要考慮的要素之一，也是頸椎前路手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵[16]。頸椎曲度的丟失及椎間隙高度的塌陷可能會(huì)導(dǎo)致頸椎后凸畸形及鄰近節(jié)段退變[17]，正常頸椎矢狀位力線的改變不僅會(huì)影響脊柱-骨盆影像學(xué)參數(shù)的變化，還會(huì)影響人的健康相關(guān)生活質(zhì)量( health-related quality of life，HRQOL )，當(dāng)重心偏移時(shí)肌肉的能量消耗將增大[18]。Xiao 等[19]研究報(bào)道頸椎病術(shù)后其臨床療效 SF-36 評(píng)分與 SVA 呈負(fù)相關(guān)，當(dāng) SVA＞40 mm 時(shí)將明顯影響手術(shù)療效。本研究中術(shù)后隨訪時(shí)頸椎整體曲度、融合節(jié)段高度及整體矢狀位力線均較術(shù)前均有明顯改善，這說(shuō)明零切跡自鎖融合器前高后低的設(shè)計(jì)能在術(shù)后即刻有糾正頸椎曲度、恢復(fù)椎間隙高度、改善頸椎矢狀位力線的作用。

堅(jiān)強(qiáng)的椎體間融合也是 ACDF 取得成功的關(guān)鍵[20]，有學(xué)者認(rèn)為無(wú)論是采用 ACDF 還是 ACCF，隨著減壓融合節(jié)段增多，術(shù)后出現(xiàn)不融合及假關(guān)節(jié)的幾率增加[21]。有人統(tǒng)計(jì)頸椎雙節(jié)段融合后假關(guān)節(jié)發(fā)生率約 20%～27%，而三節(jié)段融合假關(guān)節(jié)發(fā)生率約 30%～50%[22]。前路鈦板的應(yīng)用，能有效地提高前路多節(jié)段融合頸椎強(qiáng)度及穩(wěn)定性，融合率顯著提高。國(guó)外 Geisler 等[23]在報(bào)道了 35 例行多節(jié)段 ( 三節(jié)段或四節(jié)段 ) 鈦板 ACDF 的患者，其末次隨訪融合率達(dá) 100%；有文獻(xiàn)報(bào)道四節(jié)段鈦板 ACDF 術(shù)后融合率達(dá) 92.6%[24]。本研究發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)融合率高達(dá) 89.7%，這與應(yīng)用鈦板固定報(bào)道的融合率較為一致，說(shuō)明零切跡在 4 個(gè)節(jié)段的應(yīng)用中同樣能提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的融合。零切跡自鎖融合器的獨(dú)特解剖設(shè)計(jì)( 正面及矢狀面凸輪設(shè)計(jì) ) 能提供較大的植骨空間，能夠與終板進(jìn)行緊密的骨性接觸，另外通過(guò)鈦質(zhì)嵌片插入到下位椎體內(nèi)能提高即刻的穩(wěn)定性，有利于早期的融合。

三、前路四節(jié)段 ACDF 手術(shù)技巧及并發(fā)癥

對(duì)于頸椎前路 4 個(gè)節(jié)段減壓處理，傳統(tǒng)的切口仍然沿用斜切口，其切口長(zhǎng)、影響美觀。筆者采取右側(cè)橫切口，長(zhǎng)約 4～5 cm，仍然可以完成 4 個(gè)節(jié)段減壓融合工作。減壓節(jié)段的充分顯露在于合適的體位擺放及術(shù)中對(duì)于皮下頸闊肌及深筋膜層進(jìn)行充分游離顯露。對(duì)于 4 個(gè)節(jié)段 ACDF 手術(shù)操作需注意：( 1 ) 多節(jié)段頸椎病患者頸椎常合并后凸畸形，手術(shù)目的不僅在于神經(jīng)功能恢復(fù)，還在于異常頸椎力線的糾正，因此，術(shù)前合適的體位擺放異常重要，不僅有利于減壓節(jié)段的暴露，還有利于術(shù)中頸椎力線的糾正；( 2 ) 4 個(gè)節(jié)段減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需盡量減少自動(dòng)拉鉤應(yīng)用，避免食管氣道的損傷；( 3 ) 應(yīng)用顯微鏡下操作能放大手術(shù)視野，更好的操作角度，保證手術(shù)安全[25]，另外輔以磨鉆等動(dòng)力裝置應(yīng)用能易于處理合并椎間隙重度狹窄，后緣骨贅及局灶后縱韌帶骨化的患者，減少反復(fù)槍鉗減壓對(duì)脊髓及神經(jīng)根刺激擾動(dòng)；( 4 ) 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)( intraoperative neuromonitoring，IONM ) 技術(shù)已成為頸椎外科術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能最有效的方法，在 4 個(gè)節(jié)段 ACDF 術(shù)中應(yīng)用更能保障手術(shù)安全性[26]。

ACDF 經(jīng)椎間隙減壓，手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是對(duì)于存在椎間盤巨大突出，椎間隙嚴(yán)重狹窄，椎體后緣局灶骨化的病例。本研究所有病例無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中未發(fā)生食管氣管瘺、脊髓神經(jīng)根損傷、血管損傷等。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：吞咽困難 7 例、C5神經(jīng)根麻痹 4 例、術(shù)后軸性癥狀 6 例，所有并發(fā)癥在末次隨訪時(shí)均無(wú)殘留。這些并發(fā)癥的發(fā)生率要略高于文獻(xiàn)報(bào)道的2～3 個(gè)節(jié)段 ACDF 并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因主要與長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)牽拉氣道食管，多節(jié)段減壓對(duì)神經(jīng)根擾動(dòng)及多個(gè)節(jié)段椎間隙過(guò)度撐開有關(guān)。筆者認(rèn)為只有熟練掌握雙、三節(jié)段前路手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，并輔助顯微鏡，動(dòng)力系統(tǒng)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)行四節(jié)段前路手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)可控的。

總之，零切跡自鎖融合器行前路四節(jié)段 ACDF同樣能取得良好的臨床療效，能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)的融合，并改善頸椎曲度及矢狀位力線。但是四節(jié)段ACDF 的手術(shù)適應(yīng)證選擇較窄，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，仍然具備一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)操作要領(lǐng)是確保臨床療效的關(guān)鍵，同時(shí)顯微鏡及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用能最大限度降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究的不足之處在于病例數(shù)的偏少，尚需要長(zhǎng)期、大樣本隨訪及進(jìn)一步分析。