程建崗 孟國(guó)林 袁志 李征宇 宋晨 高嘉鍇

進(jìn)入老齡化社會(huì)后，股骨粗隆間骨折發(fā)生率大幅增加，主要原因是老年人存在骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或過(guò)度內(nèi)收、外展。外力沖擊股骨大粗隆造成，約占老年髖部骨折的 50%[1-2]。老年粗隆間骨折如治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，患者長(zhǎng)期臥床，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命[3]。微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘固定已常規(guī)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者[4]。我科于 2014 年 1 月至 2016 年 1 月采用InterTan 與股骨近端可膨脹性髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折 81 例，均獲隨訪，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單側(cè)股骨粗隆間新鮮骨折者( 骨折后 2 周內(nèi)手術(shù) )，不伴有其它部位骨折者；( 2 )年齡 ≥ 65 歲者；( 3 ) 內(nèi)科疾病經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估后可耐受麻醉及手術(shù)者；( 4 ) 閉合性骨折者；( 5 ) 意識(shí)清楚，可積極配合手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折，包括骨腫瘤、骨結(jié)核等引起的骨折者；( 2 ) 開(kāi)放性骨折者；( 3 ) 合并有其它部位的骨折。

二、一般資料

本組共 81 例，其中男 29 例，女 52 例，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組：InterTan 組 ( 42 例 )，其中男 15 例，女 27 例，年齡 67～88 歲，平均 ( 75.3±5.8 ) 歲，左側(cè) 20 例，右側(cè) 22 例，骨折按 AO 分型 ( A2 型 31 例，A3 型 11 例 )；可膨脹髓內(nèi)釘組39 例，其中男 14 例，女 25 例，年齡 65～87 歲，平均 ( 74.6±6.1 ) 歲，左側(cè) 21 例，右側(cè) 18 例，骨折按 AO 分型 ( A2 型 30 例，A3 型 9 例 )；兩組在性別 (χ2=0.0003，P=0.986 )、年齡 (t=1.165，P=0.124 )、側(cè)別 (χ2=0.314，P=0.575 )、骨折分型(χ2=0.105，P=0.745 ) 方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

1. 可膨脹髓內(nèi)釘組：麻醉成功后，用外展架將患肢置于屈髖、屈膝外展位，牽引患肢復(fù)位骨折，G型臂透視確定骨折復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)股骨大粗隆近端做長(zhǎng)約 5 cm 的縱向切口，鈍性分離肌層，找到股骨大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針。透視證實(shí)進(jìn)針點(diǎn)及導(dǎo)針?lè)较蛄己?，然后用開(kāi)口器開(kāi)口；擴(kuò)大股骨近端至 12 mm，置入主釘，調(diào)整髓內(nèi)釘深度及前傾角，確保自瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)置入的導(dǎo)針正位位于股骨頸中下 1 / 3，側(cè)位位于股骨頸正中。用空心鉆沿導(dǎo)針鉆至距離股骨頭關(guān)節(jié)面下 1.0～1.5 cm 處，測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度的股骨頭栓釘，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，向栓釘內(nèi)注入生理鹽水，膨脹壓力不超過(guò) 1.2×107Pa，透視見(jiàn)釘干膨脹充分，以同樣方式注水膨脹髓內(nèi)釘主釘，壓力不超過(guò) 7×106Pa，確認(rèn)主釘充分膨脹，鎖緊股骨頭栓釘滑動(dòng)限制器。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)置入 1 枚抗旋釘。

2. InterTan 組：麻醉完畢后，用外展架將患肢置于屈髖、屈膝外展位，牽引患肢復(fù)位骨折，G 型臂透視確定骨折復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)股骨大粗隆近端做長(zhǎng)約 5 cm 的縱向切口，鈍性分離肌層，找到股骨大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針。大轉(zhuǎn)子近端做縱形長(zhǎng)約 5 cm 的皮膚切口，切開(kāi)擴(kuò)筋膜張肌，鈍性分離肌肉組織，探及股骨大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)處置入導(dǎo)針，透視證實(shí)正側(cè)位上導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)位置滿意后，開(kāi)口鉆開(kāi)口、擴(kuò)大髓腔、置入 InterTan 髓內(nèi)釘主釘，調(diào)整好髓內(nèi)釘?shù)闹萌肷疃燃扒皟A角，連接導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向股骨頭方向置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在正、側(cè)位上均位于股骨頭正中；用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，選擇合適長(zhǎng)度的組合釘，擰入組合螺釘主釘，取出抗旋轉(zhuǎn)桿，擰入配套加壓組合釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。

四、觀察指標(biāo)

記錄平均術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后 Harris 評(píng)分；定期復(fù)查 X 線片：骨折愈合情況及有無(wú)頭釘切出、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，股骨遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥；記錄有無(wú)褥瘡、肺部、尿路感染等并發(fā)癥。

五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總分 100 分，其中疼痛 44 分，步態(tài) 33 分、功能性活動(dòng) 14 分、下肢無(wú)畸形 4 分、運(yùn)動(dòng)范圍 5 分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲 8～24 個(gè)月隨訪，平均 18.5 個(gè)月。膨脹釘組褥瘡 2 例、尿路感染 2 例、肺部感染4 例，InterTan 組術(shù)后出現(xiàn) 1 例股骨遠(yuǎn)端骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0300 )。膨脹釘組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于 InterTan 組 (P=0.0310、P=0.0008 )；膨脹釘組術(shù)后下床時(shí)間晚于 InterTan 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0006 )；術(shù)后 Harris 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.4090 ) ( 表 1 )。典型病例見(jiàn)圖 1。

表 1 兩組治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical effects between the 2 groups in the treatment of femur intertrochanteric fracture

討 論

股骨粗隆骨折好發(fā)于老年人，以往非手術(shù)治療病死率、致殘率較高[5]；老年粗隆間骨折如治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，患者長(zhǎng)期臥床，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥；近年來(lái)髓內(nèi)釘內(nèi)固定正成為內(nèi)固定的主流[6]。

以色列 Dise-O-Tech 公司研制的一種新型注水可膨脹髓內(nèi)釘，是建立在普通股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上的，該髓內(nèi)釘以壓縮直徑的形式插入髓腔。注水后依靠液壓膨脹，從最小直徑膨脹至患者髓腔直徑，不受個(gè)體差異影響，從而避免了普通髓內(nèi)釘直徑選擇不恰當(dāng)導(dǎo)致的不良后果。充分膨脹后髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密接觸，將應(yīng)力分散于接觸的整個(gè)骨干，組成一個(gè)矩形截面，固定后抗扭力、抗折彎力明顯強(qiáng)于普通交鎖髓內(nèi)釘[7]。膨脹髓內(nèi)釘完全膨脹后直徑可達(dá) 16 mm，釘干變粗增加了接觸面積，無(wú)須遠(yuǎn)端交鎖即可獲得良好的抗旋轉(zhuǎn)與抗折彎能力，省略了手術(shù)操作步驟，明顯縮減了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)。可膨脹髓內(nèi)釘股骨頭栓釘在股骨頭內(nèi)膨脹，由最初的 8 mm 膨脹至 12 mm，可壓縮周?chē)琴|(zhì)，使較為疏松的骨質(zhì)更加致密，栓釘在股骨頭內(nèi)膨脹后增加了釘-骨接觸面，栓釘?shù)? 根縱向輻條，都有助于增加栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)力[8]。

InterTan 髓內(nèi)釘系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上有以下特點(diǎn)：( 1 ) 股骨頸內(nèi)置入的聯(lián)合交鎖螺釘組合能在術(shù)中為骨折端提供即時(shí)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用。術(shù)中擰入拉力螺釘時(shí)，防旋刀片能維持股骨頭的良好復(fù)位；置入拉力螺釘后取出防旋轉(zhuǎn)刀片，擰入加壓螺釘，加壓螺釘擰入過(guò)程中通過(guò)聯(lián)合交鎖釘之間的螺紋，能有效地將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為軸向加壓力，可為骨折端提供 0～10 mm 的無(wú)旋轉(zhuǎn)軸線加壓。組合交鎖釘在髓內(nèi)釘頭頸部組合成橢圓形結(jié)構(gòu)，能夠提供良好的抗旋轉(zhuǎn)作用。負(fù)重過(guò)程中組合交鎖螺釘?shù)南嗷タ坻i有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘 Z 字效應(yīng)，給患者更早的負(fù)重提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，大大減少了頭頸的塌陷、短縮、內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥，特別在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中顯示出突出的優(yōu)勢(shì)[9]；( 2 ) 主釘近端的設(shè)計(jì)類似關(guān)節(jié)假體，使得釘體與髓腔更加匹配，更符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)。

本研究中術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間膨脹釘組少于InterTan 組，分析其原因主要為膨脹釘無(wú)須擴(kuò)髓，遠(yuǎn)端無(wú)須再做切口進(jìn)行鎖定；另外膨脹釘更早的應(yīng)用我科臨床，手術(shù)醫(yī)師對(duì)該器械操作更加熟練。

圖 1 患者，男，77 歲，摔傷 a：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片；b：術(shù)前骨盆正位 X 線片；c～d：術(shù)后復(fù)查 X 線片，骨折復(fù)位滿意；e：術(shù)后 5 天患者步行器輔助下下地鍛煉Fig.1 Male, 77-year-old, fall injury a： Preoperative left hip lateral position; b： Preoperative pelvic AP position; c - d： Postoperative X-ray showed the fracture reduction was satisfactory; e： 5 days after surgery, patients went down to exercise with walking apparatus

Knobe 等[10]在人尸體骨上的實(shí)驗(yàn)表明：InterTan的設(shè)計(jì)負(fù)荷人體生物力學(xué)特點(diǎn)，可以承受很高的循環(huán)負(fù)荷及 3.5 倍的人體重量，完全可以滿足患者的日常生活。正是基于 InterTan 的組合螺釘?shù)南嗷タ坻i有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘 Z 字效應(yīng)，為患者早期負(fù)重提供了可靠保障。本研究中 InterTan 組患者下床明顯早于膨脹釘組，從而避免了出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥。而膨脹釘組下床時(shí)間相對(duì)較晚，故術(shù)后褥瘡、尿路、肺部感染等并發(fā)癥較多。

InterTan 組出現(xiàn) 1 例股骨遠(yuǎn)端骨折，為術(shù)中安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置時(shí)未完全安裝到位，導(dǎo)致進(jìn)行鎖定時(shí)出現(xiàn)偏差，鎖釘孔周?chē)粝鹿嵌?，下床鍛煉扭傷后?dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折，后更換長(zhǎng) InterTan，術(shù)后 3 個(gè)月骨折愈合。

綜上所述，InterTan 髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度高，允許患者早期下床，術(shù)后并發(fā)癥少；股骨近端膨脹髓內(nèi)釘具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，更適合身體耐受能力差，骨質(zhì)疏松的患者；髓內(nèi)釘?shù)倪x擇須個(gè)性化，對(duì)于受傷前活動(dòng)量大，且身體條件相對(duì)較好可耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者首選 InterTan髓內(nèi)釘；對(duì)于身體條件相對(duì)差的需要快速完成手術(shù)且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，膨脹髓內(nèi)釘則更為合適。