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        InterTan 與可膨脹性髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析

        2019-07-01 06:30:56程建崗孟國林袁志李征宇宋晨高嘉鍇
        中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:栓釘導(dǎo)針髓內(nèi)

        程建崗 孟國林 袁志 李征宇 宋晨 高嘉鍇

        進(jìn)入老齡化社會后,股骨粗隆間骨折發(fā)生率大幅增加,主要原因是老年人存在骨質(zhì)疏松,跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或過度內(nèi)收、外展。外力沖擊股骨大粗隆造成,約占老年髖部骨折的 50%[1-2]。老年粗隆間骨折如治療不及時或方法不當(dāng),患者長期臥床,會導(dǎo)致各種并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及生命[3]。微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘固定已常規(guī)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者[4]。我科于 2014 年 1 月至 2016 年 1 月采用InterTan 與股骨近端可膨脹性髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折 81 例,均獲隨訪,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

        資料與方法

        一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 單側(cè)股骨粗隆間新鮮骨折者( 骨折后 2 周內(nèi)手術(shù) ),不伴有其它部位骨折者;( 2 )年齡 ≥ 65 歲者;( 3 ) 內(nèi)科疾病經(jīng)相關(guān)科室會診評估后可耐受麻醉及手術(shù)者;( 4 ) 閉合性骨折者;( 5 ) 意識清楚,可積極配合手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉者。

        2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 病理性骨折,包括骨腫瘤、骨結(jié)核等引起的骨折者;( 2 ) 開放性骨折者;( 3 ) 合并有其它部位的骨折。

        二、一般資料

        本組共 81 例,其中男 29 例,女 52 例,根據(jù)手術(shù)方法分為兩組:InterTan 組 ( 42 例 ),其中男 15 例,女 27 例,年齡 67~88 歲,平均 ( 75.3±5.8 ) 歲,左側(cè) 20 例,右側(cè) 22 例,骨折按 AO 分型 ( A2 型 31 例,A3 型 11 例 );可膨脹髓內(nèi)釘組39 例,其中男 14 例,女 25 例,年齡 65~87 歲,平均 ( 74.6±6.1 ) 歲,左側(cè) 21 例,右側(cè) 18 例,骨折按 AO 分型 ( A2 型 30 例,A3 型 9 例 );兩組在性別 (χ2=0.0003,P=0.986 )、年齡 (t=1.165,P=0.124 )、側(cè)別 (χ2=0.314,P=0.575 )、骨折分型(χ2=0.105,P=0.745 ) 方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05 )。

        三、手術(shù)方法

        1. 可膨脹髓內(nèi)釘組:麻醉成功后,用外展架將患肢置于屈髖、屈膝外展位,牽引患肢復(fù)位骨折,G型臂透視確定骨折復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)股骨大粗隆近端做長約 5 cm 的縱向切口,鈍性分離肌層,找到股骨大粗隆頂點(diǎn),于頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針。透視證實(shí)進(jìn)針點(diǎn)及導(dǎo)針方向良好,然后用開口器開口;擴(kuò)大股骨近端至 12 mm,置入主釘,調(diào)整髓內(nèi)釘深度及前傾角,確保自瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)置入的導(dǎo)針正位位于股骨頸中下 1 / 3,側(cè)位位于股骨頸正中。用空心鉆沿導(dǎo)針鉆至距離股骨頭關(guān)節(jié)面下 1.0~1.5 cm 處,測深后擰入合適長度的股骨頭栓釘,再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意,向栓釘內(nèi)注入生理鹽水,膨脹壓力不超過 1.2×107Pa,透視見釘干膨脹充分,以同樣方式注水膨脹髓內(nèi)釘主釘,壓力不超過 7×106Pa,確認(rèn)主釘充分膨脹,鎖緊股骨頭栓釘滑動限制器。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)置入 1 枚抗旋釘。

        2. InterTan 組:麻醉完畢后,用外展架將患肢置于屈髖、屈膝外展位,牽引患肢復(fù)位骨折,G 型臂透視確定骨折復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)股骨大粗隆近端做長約 5 cm 的縱向切口,鈍性分離肌層,找到股骨大粗隆頂點(diǎn),于頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針。大轉(zhuǎn)子近端做縱形長約 5 cm 的皮膚切口,切開擴(kuò)筋膜張肌,鈍性分離肌肉組織,探及股骨大粗隆頂點(diǎn),于大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)處置入導(dǎo)針,透視證實(shí)正側(cè)位上導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)位置滿意后,開口鉆開口、擴(kuò)大髓腔、置入 InterTan 髓內(nèi)釘主釘,調(diào)整好髓內(nèi)釘?shù)闹萌肷疃燃扒皟A角,連接導(dǎo)向器,在其引導(dǎo)下向股骨頭方向置入導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針在正、側(cè)位上均位于股骨頭正中;用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔,插入抗旋轉(zhuǎn)桿,選擇合適長度的組合釘,擰入組合螺釘主釘,取出抗旋轉(zhuǎn)桿,擰入配套加壓組合釘,在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。

        四、觀察指標(biāo)

        記錄平均術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后 Harris 評分;定期復(fù)查 X 線片:骨折愈合情況及有無頭釘切出、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻,股骨遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥;記錄有無褥瘡、肺部、尿路感染等并發(fā)癥。

        五、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

        采用髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分進(jìn)行療效評價,總分 100 分,其中疼痛 44 分,步態(tài) 33 分、功能性活動 14 分、下肢無畸形 4 分、運(yùn)動范圍 5 分。

        六、統(tǒng)計學(xué)處理

        采用 SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料符合正態(tài)分布的采用±s表示,采用t檢驗進(jìn)行組間對比,計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        所有患者均獲 8~24 個月隨訪,平均 18.5 個月。膨脹釘組褥瘡 2 例、尿路感染 2 例、肺部感染4 例,InterTan 組術(shù)后出現(xiàn) 1 例股骨遠(yuǎn)端骨折,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.0300 )。膨脹釘組術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯少于 InterTan 組 (P=0.0310、P=0.0008 );膨脹釘組術(shù)后下床時間晚于 InterTan 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.0006 );術(shù)后 Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.4090 ) ( 表 1 )。典型病例見圖 1。

        表 1 兩組治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical effects between the 2 groups in the treatment of femur intertrochanteric fracture

        討 論

        股骨粗隆骨折好發(fā)于老年人,以往非手術(shù)治療病死率、致殘率較高[5];老年粗隆間骨折如治療不及時或方法不當(dāng),患者長期臥床,會導(dǎo)致各種并發(fā)癥;近年來髓內(nèi)釘內(nèi)固定正成為內(nèi)固定的主流[6]。

        以色列 Dise-O-Tech 公司研制的一種新型注水可膨脹髓內(nèi)釘,是建立在普通股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上的,該髓內(nèi)釘以壓縮直徑的形式插入髓腔。注水后依靠液壓膨脹,從最小直徑膨脹至患者髓腔直徑,不受個體差異影響,從而避免了普通髓內(nèi)釘直徑選擇不恰當(dāng)導(dǎo)致的不良后果。充分膨脹后髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密接觸,將應(yīng)力分散于接觸的整個骨干,組成一個矩形截面,固定后抗扭力、抗折彎力明顯強(qiáng)于普通交鎖髓內(nèi)釘[7]。膨脹髓內(nèi)釘完全膨脹后直徑可達(dá) 16 mm,釘干變粗增加了接觸面積,無須遠(yuǎn)端交鎖即可獲得良好的抗旋轉(zhuǎn)與抗折彎能力,省略了手術(shù)操作步驟,明顯縮減了手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)??膳蛎浰鑳?nèi)釘股骨頭栓釘在股骨頭內(nèi)膨脹,由最初的 8 mm 膨脹至 12 mm,可壓縮周圍骨質(zhì),使較為疏松的骨質(zhì)更加致密,栓釘在股骨頭內(nèi)膨脹后增加了釘-骨接觸面,栓釘?shù)? 根縱向輻條,都有助于增加栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)力[8]。

        InterTan 髓內(nèi)釘系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng),在設(shè)計上有以下特點(diǎn):( 1 ) 股骨頸內(nèi)置入的聯(lián)合交鎖螺釘組合能在術(shù)中為骨折端提供即時旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用。術(shù)中擰入拉力螺釘時,防旋刀片能維持股骨頭的良好復(fù)位;置入拉力螺釘后取出防旋轉(zhuǎn)刀片,擰入加壓螺釘,加壓螺釘擰入過程中通過聯(lián)合交鎖釘之間的螺紋,能有效地將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為軸向加壓力,可為骨折端提供 0~10 mm 的無旋轉(zhuǎn)軸線加壓。組合交鎖釘在髓內(nèi)釘頭頸部組合成橢圓形結(jié)構(gòu),能夠提供良好的抗旋轉(zhuǎn)作用。負(fù)重過程中組合交鎖螺釘?shù)南嗷タ坻i有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘 Z 字效應(yīng),給患者更早的負(fù)重提供了堅強(qiáng)的內(nèi)固定,大大減少了頭頸的塌陷、短縮、內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥,特別在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中顯示出突出的優(yōu)勢[9];( 2 ) 主釘近端的設(shè)計類似關(guān)節(jié)假體,使得釘體與髓腔更加匹配,更符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)。

        本研究中術(shù)中出血量及手術(shù)時間膨脹釘組少于InterTan 組,分析其原因主要為膨脹釘無須擴(kuò)髓,遠(yuǎn)端無須再做切口進(jìn)行鎖定;另外膨脹釘更早的應(yīng)用我科臨床,手術(shù)醫(yī)師對該器械操作更加熟練。

        圖 1 患者,男,77 歲,摔傷 a:術(shù)前左髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片;b:術(shù)前骨盆正位 X 線片;c~d:術(shù)后復(fù)查 X 線片,骨折復(fù)位滿意;e:術(shù)后 5 天患者步行器輔助下下地鍛煉Fig.1 Male, 77-year-old, fall injury a: Preoperative left hip lateral position; b: Preoperative pelvic AP position; c - d: Postoperative X-ray showed the fracture reduction was satisfactory; e: 5 days after surgery, patients went down to exercise with walking apparatus

        Knobe 等[10]在人尸體骨上的實(shí)驗表明:InterTan的設(shè)計負(fù)荷人體生物力學(xué)特點(diǎn),可以承受很高的循環(huán)負(fù)荷及 3.5 倍的人體重量,完全可以滿足患者的日常生活。正是基于 InterTan 的組合螺釘?shù)南嗷タ坻i有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘 Z 字效應(yīng),為患者早期負(fù)重提供了可靠保障。本研究中 InterTan 組患者下床明顯早于膨脹釘組,從而避免了出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥。而膨脹釘組下床時間相對較晚,故術(shù)后褥瘡、尿路、肺部感染等并發(fā)癥較多。

        InterTan 組出現(xiàn) 1 例股骨遠(yuǎn)端骨折,為術(shù)中安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置時未完全安裝到位,導(dǎo)致進(jìn)行鎖定時出現(xiàn)偏差,鎖釘孔周圍留下骨洞,下床鍛煉扭傷后導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折,后更換長 InterTan,術(shù)后 3 個月骨折愈合。

        綜上所述,InterTan 髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度高,允許患者早期下床,術(shù)后并發(fā)癥少;股骨近端膨脹髓內(nèi)釘具有手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,更適合身體耐受能力差,骨質(zhì)疏松的患者;髓內(nèi)釘?shù)倪x擇須個性化,對于受傷前活動量大,且身體條件相對較好可耐受較長時間手術(shù)的患者首選 InterTan髓內(nèi)釘;對于身體條件相對差的需要快速完成手術(shù)且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者,膨脹髓內(nèi)釘則更為合適。

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