王黎 馬蘭 向晉濤

二度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)通常分為兩型，伴有文氏現(xiàn)象的第二度AVB為二度Ⅰ型AVB,心電圖表現(xiàn)為PR間期逐漸延長(zhǎng)，呈進(jìn)行性縮短，最后發(fā)生R波(QRS波)脫漏，RR間期呈進(jìn)行性縮短；不伴文氏現(xiàn)象的第二度AVB為二度Ⅱ型AVB,心電圖表現(xiàn)為突然的R波脫漏，而沒有PR間期的逐漸延長(zhǎng)或RR間期的進(jìn)行性縮短。以上是典型的兩型二度AVB的心電圖表現(xiàn)，筆者遇到一例不典型的二度AVB,報(bào)道如下。

患者女性，51歲。因“活動(dòng)后心悸2年余”就診，體格檢查及其它輔助檢查均未見明顯異常，臨床診斷：高血壓病?；颊呔驮\于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。24 h總心搏數(shù)為92 537次，最慢心率63次/分，最快心率126次/分；平均心率78次/分。24 h的時(shí)間RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖如圖1所示，在20：17：25時(shí)至03：22：54時(shí)，患者的主導(dǎo)節(jié)律變異性小(曲線無(wú)毛刺)，主導(dǎo)節(jié)律之上還有2層散點(diǎn)分布構(gòu)成的“線段”，對(duì)其含有3條“線段”的散點(diǎn)的t-RR散點(diǎn)圖“刷灰”，其生成的相應(yīng)Lorenz-RR散點(diǎn)圖如圖2所示，散點(diǎn)圖呈7分布；其中①與②，③與④，⑤與⑥相鄰且彼此分離。將圖2中7處分布的散點(diǎn)團(tuán)塊分布采用逆向技術(shù)逆向的片段心電圖見圖3。散點(diǎn)圖團(tuán)塊之所以兩兩分離，以及團(tuán)塊⑦偏離45度線均由PR間期“跳躍”性改變(延長(zhǎng)或縮短)所致，似乎提示有“房室結(jié)雙徑”的存在可能。心電圖的診斷應(yīng)有：Ⅰ度AVB、Ⅱ度Ⅰ型AVB;PR間期的跳躍性延長(zhǎng)。跳躍現(xiàn)象主要發(fā)生在文氏周期的第一個(gè)PR間期與第二個(gè)PR間期之間(差值較大)，表現(xiàn)為兩種PR間期形式：短PR“快徑”，長(zhǎng)PR“慢徑”，此心電現(xiàn)象似乎也支持“雙徑路”。因Lorenz-RR散點(diǎn)圖只是顯示了RR間期的變化，不能反映P波或PR間期的動(dòng)態(tài)變化，因此，筆者采用心電瀑布圖[1]觀察P波分布以及PR間期的變化，如圖4所示。圖4呈現(xiàn)了短PR間期、長(zhǎng)PR間期、長(zhǎng)短PR間期的交替變化，以及RR間期的變化，似乎也支持“房室結(jié)雙徑”，但筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)短PR間期與長(zhǎng)PR間期也可以“平滑”連續(xù)的過(guò)渡，如圖5所示，P波帶有時(shí)呈波浪狀，從波浪處逆向出的片段心電圖亦顯示了典型的文氏現(xiàn)象，此似乎并不支持房室結(jié)存在兩條徑路。

在中間段(大約20:00～03:30)曲線變得較光滑整潔，且有3層的散點(diǎn)分布

散點(diǎn)團(tuán)塊呈7分布，其中有兩兩分離，⑦偏離45°線

圖2患者圖1中3層散點(diǎn)分布(刷灰部分)相對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖

圖中暗蘭色的豎條所指的R波前后的RR間期分別為橫、縱坐標(biāo)形成的點(diǎn)(3搏2周期構(gòu)成為1個(gè)散點(diǎn))，即所指相應(yīng)來(lái)源于團(tuán)塊區(qū)域的散點(diǎn)，表明②與①、④與③、⑥與⑤的分離是由前一R波之前短的PR造成前一RR間期跳躍延長(zhǎng)之故，⑦與45°線偏離是由短的PR造成前一RR間期變短或者是3搏2周中的第1個(gè)R波延遲發(fā)生之故

圖3患者圖2中7分布的團(tuán)塊相對(duì)應(yīng)的片段散點(diǎn)圖

討論采用房室結(jié)雙徑可解釋房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和“一拖二”(一個(gè)心房波引起兩個(gè)心室波)現(xiàn)象，但目前尚無(wú)解剖形態(tài)學(xué)依據(jù)證實(shí)房室結(jié)存在彼此獨(dú)立的2條徑路，認(rèn)為雙徑是房室結(jié)功能縱向分離的結(jié)果。目前判定存在房室結(jié)雙徑的依據(jù)有：①PR跳躍性延長(zhǎng)(>60 ms);②出現(xiàn)心房回波；③有心動(dòng)過(guò)速發(fā)生；④有“一拖二”現(xiàn)象。但是單有PR跳躍性延長(zhǎng)，而無(wú)其他證據(jù)，是否可判定房室結(jié)雙徑應(yīng)該是值得思考的問(wèn)題。本例長(zhǎng)PR間期或者是經(jīng)“慢徑”傳導(dǎo)主要發(fā)生在夜間(20:17:25～03:22:54)，且有典型的文氏現(xiàn)象，可診斷Ⅱ度Ⅰ型AVB;但短PR間期(經(jīng)“快徑”傳導(dǎo))只發(fā)生在一個(gè)長(zhǎng)RR間期(P波脫漏引起)之后，這是因?yàn)樵陂L(zhǎng)的RR間期中，房室結(jié)得到了充分恢復(fù)時(shí)間，故室搏脫漏后的第一個(gè)室上性激動(dòng)傳導(dǎo)最快，故PR間期最短[2]，這時(shí)好像不需要采用室上性激動(dòng)經(jīng)快徑下傳解釋其現(xiàn)象。筆者通過(guò)心電瀑布圖觀察，驚奇地發(fā)現(xiàn)該患者有的時(shí)候短PR與長(zhǎng)PR間期可以平滑而連續(xù)的過(guò)渡，說(shuō)明所謂的“快徑”和“慢徑”為一條徑路，可能只不過(guò)大部分的時(shí)間為在一條徑路中呈跳躍性傳導(dǎo)變化，此可能與房室結(jié)結(jié)構(gòu)中的傳導(dǎo)纖維呈網(wǎng)絡(luò)狀有關(guān)[3]，或是與房室結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)纖維的功能狀態(tài)有關(guān)。該患者有高血壓病，且此現(xiàn)象發(fā)生在夜間迷走神經(jīng)張力高時(shí)，而此時(shí)患者的心率變異性較小(t-RR散點(diǎn)圖曲線呈平整形)，而正常人夜間心率變異性較大，再加上脫漏后節(jié)律突然變長(zhǎng)，這些外在因素可能影響交感和副交感神經(jīng)的平衡，造成了房室結(jié)傳導(dǎo)速度的變異性大。

施冰等[4]對(duì)18例食管調(diào)搏術(shù)有P2R2(在S1S2刺激的基礎(chǔ)上，加S2刺激)，有跳躍現(xiàn)象(≥50 ms)的患者，進(jìn)行電生理刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，有5例誘發(fā)AVNRT，當(dāng)使用阻滯自主神經(jīng)的藥物(阿托品和心得安)后，再行電生理檢查，14例跳躍現(xiàn)象消失，4例仍有跳躍現(xiàn)象；原5例能誘發(fā)AVNRT的患者，3例“房室結(jié)雙徑”消失且不再能誘發(fā)AVNRT。說(shuō)明植物神經(jīng)性的張力與跳躍性傳導(dǎo)或房室結(jié)雙徑的呈現(xiàn)有關(guān)，本例發(fā)生跳躍性傳導(dǎo)的發(fā)生具有時(shí)間相關(guān)性，與自主神經(jīng)張力狀態(tài)有關(guān)。

Rosen等[5]提出房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)是不典型文氏現(xiàn)象的原因之一，國(guó)內(nèi)莊亞純[6]也觀察了“房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)與文氏現(xiàn)象”似乎也支持房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)是不典型文氏現(xiàn)象的原因，但他們觀察的只是片段心電圖，沒有觀察長(zhǎng)時(shí)間大數(shù)據(jù)的心電圖表現(xiàn)；本例單從Lorenz-RR散點(diǎn)圖的分離及片段心電圖上看，用房室結(jié)雙徑解釋不典型文氏現(xiàn)象沒有問(wèn)題，但患者24 h的長(zhǎng)程心電圖中既沒心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，也沒心房回波出現(xiàn)，亦沒“一拖二”現(xiàn)象，是否一定為雙徑值得懷疑？筆者采用心電瀑布圖觀察發(fā)現(xiàn)短的PR與長(zhǎng)的PR可以平滑連續(xù)過(guò)渡，說(shuō)明其為一條路徑。同一患者，從整體觀和聯(lián)系的觀點(diǎn)上看，應(yīng)該采用一元論解釋，此例如用“雙徑路”解釋不典型的文氏現(xiàn)象，似乎不太恰當(dāng)。

瀑布圖的寬度為2 000 ms,長(zhǎng)度大約在20 min左右，清晰顯示了P、R、T波帶的分布；上、中、下幅圖分別顯示了短PR、長(zhǎng)PR、長(zhǎng)短PR交替的條帶分布

圖4患者不同時(shí)間段的心電瀑布圖

紅色箭頭處的曲線所對(duì)應(yīng)的片段心電圖顯示PR逐漸延長(zhǎng)，短PR間期向長(zhǎng)PR間期平滑過(guò)渡呈典型文氏現(xiàn)象