王景科 吳虎強 李戈媛

摘要：干燥綜合征常見于中老年女性，是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機制較為復(fù)雜，其病變由外分泌腺涉及多個臟腑，尤以肝、脾為主。肝藏血、主疏泄，助五臟氣化功能以布津;脾升清、主運化，為氣血津液生化之源。本文結(jié)合案例，介紹了疏肝健脾法治療干燥綜合征的應(yīng)用，可為臨床診療提供一定參考。

關(guān)鍵詞：干燥綜合征;燥痹;疏肝健脾

中圖分類號：R259.933.1??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0124-03

Abstract： Sj?gren syndrome is common in middle-aged and elderly women. It is an autoimmune disease with complex pathogenesis. The lesions are caused by multiple secretions from the exocrine glands， especially liver and spleen. Liver can restore blood， responsible for dredging， which can help the five-organs conduct gasification function; spleen can ascend vital materials， responsible for transportation， which is the origin of qi， blood and fluids. Combined with medical cases， this article introduced the application of soothing the liver and invigorating spleen in the treatment of Sj?gren syndrome， which could provide some references for clinical diagnosis and treatment.

Keywords： Sj?gren syndrome; dryness arthralgia; soothing liver and invigorating spleen

干燥綜合征是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺，以具有高度淋巴細胞浸潤為特征，以口干、眼干、皮膚干及關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免性疫疾病，多發(fā)于中老年女性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與遺傳、病毒感染、免疫等因素相關(guān)，是機體T細胞和B細胞功能失調(diào)，產(chǎn)生大量自身抗體和細胞因子，引起外分泌腺炎癥所致;治療主要以局部對癥、調(diào)節(jié)免疫、必要時給予激素治療為主，但療效欠佳，癥狀遷延難愈，且不良反應(yīng)較多。根據(jù)癥狀，干燥綜合征可歸屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。筆者臨證以疏肝健脾為要辨證施治，療效滿意，茲結(jié)合案例總結(jié)如下。

1? 病因病機

1.1? 肝失疏泄，氣不布津，濡潤失職

干燥綜合征以眼干、口干及皮膚等部位的燥癥為主要特征。筆者認為其關(guān)鍵病機在于多因素引起氣機失調(diào)，津液匱乏或輸布障礙，導(dǎo)致干燥部位失于濡潤失職。肝為風(fēng)木之臟、體陰而用陽、主疏泄，對調(diào)暢全身氣機具有重要作用。一方面，津液輸布有賴于氣機調(diào)暢，若肝郁氣滯，肝失疏泄，則氣機失暢，無以布津;另一方面，若氣機失調(diào)，則水津不布、血行不暢，由此形成的水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物愈加阻礙氣機，日久郁而化熱，更耗傷津液。肝開竅于目，目為肝之外候，若肝氣不舒，氣郁化火，耗灼肝陰、津液，則目失濡養(yǎng);肝主藏血，肝之視物賴肝之藏血充盈，若肝之陰血不足，目失濡養(yǎng)，可見兩目干澀。肝在體合筋，包括肌肉、韌帶、肌腱等，均有賴于肝氣調(diào)達及肝血濡養(yǎng)，長期肝氣血不暢及肝陰血虛等致筋脈無以濡養(yǎng)，則四肢關(guān)節(jié)麻木疼痛。又臟腑病變使氣血津液虧損或運行輸布失常亦可形成燥證，兩者往往互相影響、互為因果。

現(xiàn)代研究表明，干燥綜合征患者貧血的發(fā)生率高達20%，且以正細胞、正色素性貧血為主[2-3]，但其貧血程度較輕，貧血多發(fā)生某些腺體外病變?nèi)缙つw血管炎、外周神經(jīng)病變、冷球蛋白血癥等[4]，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)麻木疼痛等?？梢姡稍锞C合征與中醫(yī)肝有密切關(guān)系。

1.2? 脾虛乏源，津虧濕困，相互為患

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明氣、血、津液等精微物質(zhì)的生成輸布與脾密切相關(guān)。脾升清、主運化，為氣血生化之源。脾在津液的生成及輸布中起著重要的作用，食物的水谷精微經(jīng)消化吸收后，化生氣血津液，上輸頭目及周身皮膚、四肢。若飲食不節(jié)、勞倦太過、氣候環(huán)境等致脾失健運，或長期肝郁氣滯、肝失調(diào)達，必橫乘脾土致脾虛，則氣血津液乏源;又脾虛運化乏力，則濕困，脾喜燥惡濕，濕遏脾陽，津無以上承，而脾開竅于口，其華在唇，脾在體合肌肉，主四肢，故脾若失運，則津傷液燥、精血不足、陰液虧虛，清竅失于濡潤，可見眼干、口干等癥狀。

2? 疏肝健脾法

臨床上，干燥綜合征患者多伴有抑郁、焦慮狀態(tài)等心理癥狀，這可能與病情反復(fù)及病程日久有關(guān)。肝有調(diào)暢情志、保持全身氣機通暢的作用，又主藏血，調(diào)節(jié)血液功能，故治療干燥綜合征應(yīng)疏肝為要，使肝氣通于目，促進津液上承，以增加淚液分泌作用。另外，通過疏肝理氣，氣郁得以疏散，情志隨之舒暢;氣行則血行津通，使筋得肝陰津血滋養(yǎng)，筋膜強壯，則肌肉、關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕。又健脾之法使脾運生津，脾居中央以運四方，中土運而四方安，《脾胃論》所謂“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”。據(jù)此，以疏肝健脾為主，輔以養(yǎng)血生津之法，辨病辨證相結(jié)合，可獲佳效。

3? 典型病例

患者，女，58歲，因“反復(fù)眼干、口干5年余，加重1周”于2017年3月14日初診。5年來，上述癥狀呈進行性加重，伴雙眼異物感、皮膚干燥等。3年前曾就診外院，查：抗干燥綜合征A抗體++，抗干燥綜合征B抗體+，紅細胞沉降率上升，C反應(yīng)蛋白+，類風(fēng)濕因子-。唇腺活檢示“慢性炎癥細胞浸潤Ⅲ級”。診斷為“干燥綜合征”，治療予“玻璃酸鈉滴眼液改善局部癥狀，羥氯喹口服以調(diào)節(jié)免疫”6月余，未見改善，并出現(xiàn)四肢麻木酸疼不適。刻下：口干，進食較干食物需水送服，雙眼干澀，自覺眼內(nèi)有異物，鼻腔及周身皮膚干燥，偶感舌體、四肢關(guān)節(jié)麻木酸軟疼痛，倦怠乏力等，善嘆息，納眠欠佳，大便時干時溏，平素沉悶少言，舌淡、邊尖稍紅，苔薄少津，脈弦細。查體：神清，形體適中，皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心律齊、各瓣膜未聞及雜音，腹軟、肝脾未觸及、無壓痛，四肢活動度正常，雙下肢無靜脈曲張及水腫。西醫(yī)診斷：干燥綜合征，雙眼干眼癥。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬肝郁脾虛，血虧津燥。中醫(yī)治以疏肝健脾、養(yǎng)血生津、兼清熱。方以丹梔逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，薄荷6 g，郁金15 g，南沙參15 g，生地黃15 g，菊花8 g，甘草5 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。另以玻璃酸鈉滴眼液，4次/d。

2017年3月21日二診：眼干、口干、鼻腔干燥稍有好轉(zhuǎn)，進一般食物無需水送服，仍感乏力不適，大便稀溏，舌邊尖紅減退。守方改南沙參為北沙參15 g，去炒梔子、菊花，加炒萊菔子10 g。繼服3劑，隔日1劑。

2017年3月28日三診：諸癥緩解，舌質(zhì)較前紅潤。守方繼服14劑善后。

按：本案以眼干、口干、鼻腔干燥等為主要癥狀，患者乃圍絕經(jīng)期女性，且長期受疾病困擾，肝失調(diào)達，故見嘆息、沉悶少言;氣機阻滯，津水散布失常，則見口干、眼干等外分泌腺津液匱乏之癥;病程日久，木郁乘土，故見大便時干時溏、四肢肌肉酸疼及倦怠乏力等脾虛之象。結(jié)合舌脈象，屬肝郁脾虛、血虧津燥之證。治以疏肝健脾、養(yǎng)血生津，方以丹梔逍遙散加減。方中柴胡、郁金疏肝、清心解郁;白芍、當(dāng)歸、生地黃、南沙參滋陰、養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術(shù)益氣、健脾養(yǎng)血，建中州之運;菊花、牡丹皮、炒梔子、薄荷清肝、解郁火;甘草調(diào)和藥性。全方共奏疏肝健脾、養(yǎng)血生津、兼清熱之功。二診時，改南沙參為北沙參，增強補氣之功;去寒涼之炒梔子、菊花，加炒萊菔子促進消食。三診時諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故守方善后。

4? 小結(jié)

干燥綜合征以口干、眼干、皮膚干燥為典型表現(xiàn)，醫(yī)家多從肝、脾、氣虛、瘀血、陽虛等治療本病[5-9]。筆者認為，本病發(fā)生發(fā)展離不開肝郁脾虛、氣血津液失和、濡潤失職這一關(guān)鍵病機，臨證以疏肝健脾法調(diào)節(jié)臟腑之間氣血、津液、陰陽平衡，使諸癥緩解，獲得滿意療效。

參考文獻：

[1] 華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.干燥綜合征診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（11）：766-768.

[2] MALLADI A S， SACK K E， SHIBOSKI S C， et al. Primary Sj?grens syndrome as a systemic disease：a study of participants enrolled in an international Sj?grens syndrome registry[J]. Arthritis Care Res （Hoboken），2012，64（6）：911-918.

[3] BAIMPA E， DAHABREH I J， VOULGARELIS M， et al. Hematologic manifestations and predictors of lymphoma development in primary Sj?gren syndrome：clinical and pathophysiologic aspects[J]. Medicine （Baltimore），2009，88（5）：284-293.

[4] RAMOS-CASALS M， FONT J， GARCIA-CARRASCO M， et al. Primary Sj?gren syndrome：hematologic patterns of disease expression[J]. Medicine （Baltimore），2002，81（4）：281-292.

[5] 尹夢赟，紀偉.淺析從肝論治干燥綜合征[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（5）：599-601.

[6] 馮云霞，劉健，萬磊，等.干燥綜合征發(fā)病與脾虛津虧關(guān)系的探討[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（1）：182-183.

[7] 高雪嬌，汪悅.干燥綜合征從氣虛論治[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（9）：42-44.

[8] 朱秋爽，王新昌.干燥綜合征從瘀論治的研究進展[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，36（4）：313-315.

[9] 王勇，徐靜.淺談陽虛型干燥綜合征與溫陽歸元法[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2013，35（8）：707-709.

（收稿日期：2018-02-25）

（修回日期：2018-12-29;編輯：梅智勝）