戴福興　張富財(cái)

[摘要] 目的 探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 本文選擇我院2012年4月～2017年3月收治的73例患者隨機(jī)分為觀察組（n=37）和對(duì)照組（n=36）。兩組均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，對(duì)照組給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔局部注射治療，觀察組給予人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。比較兩組ROM評(píng)分、HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分。 結(jié)果 治療后，兩組ROM評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）;而且，觀察組ROM評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.205，P=0.032）。兩組HSS評(píng)分較治療前均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而且，觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但觀察組GH評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TKA治療RA臨床療效顯著，可有效根除患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;HSS評(píng)分;膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）12-0066-04

Clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis

DAI Fuxing1 ZHANG Fucai2

1.First Department of Orthopedics， Qinghai Provincial Transportation Hospital， Xining 810000， China; 2.The Second Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People's Hospital， Xining? ?810000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial total knee arthroplasty in the treatment of patients with rheumatoid arthritis and its influence on postoperative knee function. Methods 73 patients admitted in our hospital from April 2012 to March 2017 were randomLy divided into observation group（n=37） and control group（n=36）. The two groups were treated with conventional basic drugs. The control group was given knee joint cavity local injection of sodium hyaluronate， and the observation group was treated with artificial total knee arthroplasty. The ROM score， HSS score and SF-36 score of the two groups were observed and compared. Results The ROM scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the difference was statistically significant（t= -15.308， P=0.000; t=2.205， P=0.032）. Moreover， the ROM score of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.205， P=0.032）. The HSS scores of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. Moreover， the HSS scores of the observation group were significantly higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SF-36 in both groups were significantly higher than those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Moreover， the score of SF-36 in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. However， there was no significant difference in the GH score between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion TKA has a significant clinical effect in the treatment of RA， which can effectively eradicate the pain symptoms of patients， improve the knee joint function and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Artificial total knee arthroplasty; Rheumatoid arthritis; HSS score; Knee flexion and extension activity; Quality of life

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)的慢性系統(tǒng)性疾病，是一種以炎性滑膜炎為主要特征的非特異性自身免疫障礙性疾病[1]。RA發(fā)病率、致殘率高，病因復(fù)雜，好發(fā)年齡為40～60歲的女性，以手和足多發(fā)[2]。RA臨床中以手、足等外周關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限等，多伴有軟骨破壞，關(guān)節(jié)外器官、周?chē)M織受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3，4]。RA的臨床治療以手術(shù)及藥物治療為主;藥物治療可有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解局部疼痛癥狀;但長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥及抗風(fēng)濕性藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的副作用，病情反復(fù)，臨床療效欠佳[5]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，生物材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)假體隨之出現(xiàn)[6]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為一種新型的生物材料，在RA的治療中發(fā)揮重要臨床作用，可有效減輕患者疼痛癥狀，恢復(fù)受累的關(guān)節(jié)功能[7]。我院于2012年4月～2017年3月共收治RA患者73例，采用TKA進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2017年3月來(lái)我院就診的RA患者73例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=37）與對(duì)照組（n=36）。觀察組中，男12例，女25例;年齡33～78歲，平均（54.18±12.08）歲;病程5～40年，平均（20.86±8.37）年;左膝21例，右膝16例。對(duì)照組中，男13例，女23例;年齡32～76歲，平均（53.51±10.21）歲;病程5.5～38年，平均（21.03±9.20）年;左膝20例，右膝16例。兩組患者在性別、年齡、病程、膝蓋分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均達(dá)到美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年制訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)X線檢測(cè)確診為膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病;③年齡≥18歲;④均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有脛骨近端骨折或股骨遠(yuǎn)端骨折史者;②合并有膝關(guān)節(jié)骨缺損、骨腫瘤者;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等手術(shù)禁忌證未獲得良好控制者;④?chē)?yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者;⑤主動(dòng)退出或未完成試驗(yàn)的任一環(huán)節(jié)者。

1.3 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)常規(guī)藥物治療。硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990264，規(guī)格0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d;甲氨蝶呤片（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205;規(guī)格2.5 mg）口服，7.5 mg/次，1次/d。觀察組給予TKA治療。囑患者平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部捆扎止血帶，在膝關(guān)節(jié)的前方正中位置取10 cm的手術(shù)切口。髕骨內(nèi)側(cè)入路并游離，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，將外側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶外翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶內(nèi)翻，髕骨外推，膝關(guān)節(jié)伸直。將受累膝關(guān)節(jié)炎性病變的增生滑膜、骨贅、交叉韌帶及半月板等組織切除，行股骨、脛骨切割截骨，修整髕骨使其穩(wěn)定。給予人工膝關(guān)節(jié)假體試模安裝、測(cè)試至軟組織平衡，調(diào)整位置后，骨水泥固定，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性情況。術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)電凝止血、沖洗、縫合，留置負(fù)壓引流管。對(duì)照組給予玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000327;規(guī)格0.5 mL：5 mg）膝關(guān)節(jié)腔局部注射，2 mL/次，1次/7 d，連續(xù)治療4周。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of? motion，ROM）評(píng)估：患者取俯臥位，采用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)矢狀面屈-伸度數(shù)，量角器軸心通過(guò)膝關(guān)節(jié)，固定臂沿股中部，活動(dòng)臂沿腓骨，記錄具體數(shù)據(jù)。（2）美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）：HSS滿分為100分，其中功能22分、疼痛30分、肌力10分、活動(dòng)范圍18分、穩(wěn)定性10分、屈曲畸形10分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：≥85分為優(yōu);70～84分為良;60～69分為可;<60分為差[9]。（3）生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]評(píng)估，包括軀體疼痛（bodily pain，BP）、生理功能（physiological function，PF）、總體健康（general health，GH）、生理職能（role physical，RP）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social functioning，SF）、心理功能（mental health，MH）、情緒職能（role emotional，RE），評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。兩組比較α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后比較

治療前患者膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出典型的滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨和骨基質(zhì)破壞（圖1、1A和1B）。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，對(duì)滑膜增生組織及磨損的關(guān)節(jié)面清除，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整（圖2、2A和2B）。

2.2 兩組手術(shù)前后ROM評(píng)分比較

治療后，兩組ROM評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.308，P=0.000;t=2.205，P=0.032）。而且，觀察組ROM評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.205，P=0.032）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較

治療后，兩組HSS評(píng)分較治療前均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而且，觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較

治療后，兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。而且，觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是觀察組中GH評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

RA是臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病與遺傳、感染及性激素分泌失調(diào)等相關(guān)。RA以對(duì)稱性持久性關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)仔圆∽優(yōu)橹饕憩F(xiàn)，常見(jiàn)受累區(qū)域主要包括關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、肌腱及韌帶等[11]?；颊吖琴|(zhì)破壞，關(guān)節(jié)受損，間隙變窄，穩(wěn)定性下降;隨著疾病進(jìn)展，晚期出現(xiàn)劇烈疼痛、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等，患者運(yùn)動(dòng)受限，且致殘率、復(fù)發(fā)率高，生存質(zhì)量受到不同程度的影響[12]。本研究主要評(píng)價(jià)TKA的臨床療效及術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。

常規(guī)臨床治療中，非甾體抗炎藥及抗風(fēng)濕性藥物被廣泛使用，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，控制炎癥反應(yīng)。但是，藥物保守治療對(duì)預(yù)防骨質(zhì)破壞及改善關(guān)節(jié)功能方面效果欠佳;臨床中至今未發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)防措施及特效治療藥物[13]。近年來(lái)，TKA在臨床中受到廣泛關(guān)注，采用人工膝關(guān)節(jié)材料代替膝關(guān)節(jié)作用;嚴(yán)格無(wú)菌操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)94%左右，在此方面顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)[14]。TKA在根除患者關(guān)節(jié)疼痛、減輕臨床癥狀的同時(shí)，具有較好的活動(dòng)度;對(duì)磨損破壞的膝關(guān)節(jié)面予以切除，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整[15]。下肢力線對(duì)股脛骨關(guān)節(jié)的冠狀面穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布狀態(tài)具有決定性左右，可有效保證患者的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶，對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有重要臨床意義，直接影響其術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)療效[16，17]。RA患者多關(guān)節(jié)腫脹、積液，膝關(guān)節(jié)滑膜多增厚且粘連，TKA可對(duì)滑膜增生組織進(jìn)行有效清除。對(duì)其他治療手段無(wú)效者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛者及RA晚期患者，尤其建議TKA手術(shù)治療。影像學(xué)提示嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限及其他治療效果不佳等均是RA行TKA手術(shù)治療的適應(yīng)證[18]。

TKA對(duì)手術(shù)操作者具有嚴(yán)格的手術(shù)操作要求，必須盡可能的減少手術(shù)誤差。在TKA的操作過(guò)程中，安裝假體時(shí)應(yīng)該保證軸線與旋轉(zhuǎn)中心的一致，在確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常使用的前提下，防止脫位的發(fā)生，確保臨床手術(shù)效果[19]。應(yīng)給予多余骨贅徹底清除操作，適當(dāng)松解膝關(guān)節(jié)周?chē)M織，擴(kuò)大伸直間隙，實(shí)現(xiàn)韌帶平衡，避免軟組織松解過(guò)度。軟組織的清除若出現(xiàn)不平衡，則會(huì)發(fā)生磨損現(xiàn)象，進(jìn)而假體松動(dòng)，治療失敗;甚至出現(xiàn)軟組織變薄，無(wú)法平衡屈伸動(dòng)作[20]。軟組織的清除平衡狀態(tài)可有效反應(yīng)患者的臨床手術(shù)效果，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵性因素之一。RA患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，免疫力低，圍術(shù)期應(yīng)給予抗感染對(duì)癥支持治療，嚴(yán)格無(wú)菌操作;術(shù)后給予抗凝治療，以保證膝關(guān)節(jié)的正常血運(yùn)，減少患者下肢靜脈血栓等并發(fā)癥狀，提高患者預(yù)后[21]。

研究結(jié)果顯示，兩組治療后ROM評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組ROM評(píng)分明顯高于對(duì)照組;與賈科江等[22]的研究結(jié)果相符;提示TKA采用生物相容性及機(jī)械性能良好的材料，切除關(guān)節(jié)面病灶，植入假體，可有效根除患者術(shù)后疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)正常[23]。HSS評(píng)分是評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，主要包括關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、穩(wěn)定性、屈膝畸形等方面[24，25]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后HSS各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分較治療前均顯著升高，且觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組;提示觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)感情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者術(shù)后近期狀況好，恢復(fù)快?；颊呱钯|(zhì)量的提高，考慮與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后，患者社會(huì)參與感增加等心理因素有關(guān)。

綜上所述，TKA治療RA臨床療效顯著，可有效根除患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-20）