陶春梅，王玉玲，鄭玉華，肇麗杰，萬麗琴

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000；2.惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

多發(fā)性子宮肌瘤或大肌瘤所致大子宮是婦科施行大子宮切除術(shù)的主要疾病[1]。巨大子宮肌瘤患者采用藥物治療常不能有效控制腫瘤生長，且不能從根本上解除病變，因此推薦采用手術(shù)療法[2]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，耗費時間長[3]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為子宮疾病常見的治療方法[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)適應(yīng)癥的拓展，大于12孕周的子宮也能在腹腔鏡下切除。國內(nèi)外也有腹腔鏡大子宮切除術(shù)文獻報告[5]，腹腔鏡大子宮切除術(shù)中，因為子宮體積增大，占據(jù)盆腔絕大多數(shù)空間，使手術(shù)暴露困難，對處理子宮血管造成一定的難度，如果在處理血管前能夠有效縮減宮體，暴露手術(shù)視野，可減少手術(shù)出血量及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本文采用兩種不同的方法縮減宮體，對76例12～20孕周、術(shù)后稱重子宮重量≥280g的大子宮行腹腔鏡下全切術(shù)，比較兩組的治療效果，分析如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料

選擇2013年1月至2016年6月佛山市婦幼保健院(56例)和惠州市第三人民醫(yī)院(20例)共76例子宮肌瘤患者，年齡為40～50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為40～50歲；②無生育要求，無保留子宮愿望；③以子宮肌瘤為主要臨床診斷，術(shù)前宮腔鏡檢查+診刮排除子宮內(nèi)膜病變；④子宮體積為12～20孕周；⑤直接經(jīng)陰道手術(shù)困難，包括子宮活動度差、有下腹部手術(shù)史者、子宮內(nèi)膜異位癥等需要附件手術(shù)者、盆腔炎病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后子宮稱重<280g；②子宮>20孕周；③有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥，不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

術(shù)中采用兩種不同方法縮減宮體。①子宮峽部套扎后旋切器旋切宮體縮減子宮法為觀察組(46例)，1-0可吸收線套扎子宮峽部2次，放入旋切器旋切縮減宮體，推開膀胱后，緊貼套扎線下方處理血管，松解套扎線。②宮體注射垂體后葉素12IU(0.9%鹽水稀釋)后剔除瘤體縮減子宮法為對照組(30例)，子宮肌瘤(單發(fā)或多發(fā))患者，剔除影響手術(shù)視野肌瘤，快速處理子宮血管。

兩組均采用氣管內(nèi)插管全麻。手術(shù)設(shè)備：腹腔鏡、超聲刀、國產(chǎn)杯狀舉宮器及必要的腹腔鏡手術(shù)器械(包括單、雙極電凝鉗，碎宮器)?；颊呷“螂捉厥?，臀部伸出手術(shù)床邊緣2cm，雙腿高度同腹部水平，留置導(dǎo)尿管，放置舉宮杯。臍部穿刺針穿刺注入CO2建立氣腹：第一trocar孔臍上，距離宮底6cm或以上，第二、三點10mm或5mm操作孔選擇在下腹外上象限腋前線與臍水平線的交匯處；第四操作孔(直徑5mm)位于恥骨上3～4cm旁開腹直線3～4cm。處理圓韌帶及附件：雙擊距宮角3cm處凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶(離斷卵巢固有韌帶時盡可能遠離子宮體)，附件切除者直接凝、切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶。

1.3大子宮評價標(biāo)準(zhǔn)

通常把子宮體積>12孕周定義為大子宮，但這一評價主觀性較強。目前，多數(shù)文獻認為子宮重量>280g可視為大子宮[6]。超過如孕20周的大子宮，檢查時宮體平臍或略高于臍，手術(shù)暴露困難，多直接行經(jīng)腹部手術(shù)。本研究將12～20孕周子宮作為入選大子宮的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)中參數(shù)包括：手術(shù)時間(從皮膚切開到皮膚縫合結(jié)束)，術(shù)中出血量(帶刻度吸引器瓶內(nèi)收集的純血液量)；術(shù)后參數(shù)包括：肛門排氣時間，住院日，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后用電子秤稱取切除子宮的重量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況

兩組患者的年齡，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，足月順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、既往盆腔手術(shù)、單或雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患者基本情況比較結(jié)果

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況

兩組76例患者全部順利完成手術(shù)，切除子宮重量為280～1 062g，兩組切除子宮重量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的手術(shù)時間和出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的排氣時間、體溫恢復(fù)時間、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者術(shù)后24h需要曲馬多止痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.3術(shù)后泌尿系損傷的發(fā)生和處理情況

觀察組術(shù)中膀胱損傷1例，對照組術(shù)中縫合陰道殘端縫線離右側(cè)輸尿管過近，使輸尿管成角，術(shù)后腎積水1例。

對照組1例(0.33%)縫合陰道殘端時，右側(cè)角縫線離輸尿管過近，使輸尿管成角，術(shù)后24h出現(xiàn)腰痛，B超提示左側(cè)輸卵管擴張伴腎積水，腹腔鏡下拆除縫線，術(shù)后5天痊愈出院。觀察組1例(0.22%)膀胱損傷，因盆腔粘連嚴重，分離粘連下推膀胱損傷，術(shù)中尿袋充氣，在鏡下縫合膀胱，留置導(dǎo)尿管1周，痊愈出院。

2.4術(shù)后隨訪

對全部患者術(shù)后隨訪6個月(其中16人家在外地電話隨訪)，分別于術(shù)后1、3和6個月行婦科檢查(電話隨訪者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行婦科檢查)，6個月行陰道彩超檢查。觀察組有1例術(shù)后陰道殘端愈合不良，術(shù)后1周陰道流血多于月經(jīng)量，給予經(jīng)陰道二次縫合陰道殘端；對照組有1例陰道殘端愈合不良，保守治療。觀察組有8例出現(xiàn)陰道殘端息肉，對照組有6例出現(xiàn)陰道殘端息肉，均在陰道鏡下摘除。

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的難點是縮減子宮和暴露手術(shù)視野

腹腔鏡下子宮全切術(shù)是治療子宮良性疾病的常用術(shù)式[7]，一般認為子宮體積≥12孕周被認為是“大子宮”[8-9]。以往認為超過12孕周的大子宮以開腹手術(shù)為宜，原因為子宮體積大，術(shù)野受限，使解剖離斷血管和韌帶及取出標(biāo)本較困難。近年來，伴隨著適應(yīng)癥的不斷拓寬，一切大子宮也能在腹腔鏡下順利切除，并不增加術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病率[10]，而腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的關(guān)鍵是有效處理子宮血管，減少出血量，避免損傷膀胱和輸尿管，難點主要在于視野暴露困難、可利用的手術(shù)操作空間狹小。超過12孕周的子宮體積比較寬大，子宮角和盆腔之間的空隙變小，子宮韌帶增粗縮短，緊張度增加，再加上大子宮血液供應(yīng)豐富，故常在處理子宮固有韌帶和血管時出血難以控制，形成出血和視野不清的惡性循環(huán)，導(dǎo)致被動中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。在本資料76例行腹腔鏡下大子宮切除術(shù)中，注重了手術(shù)操作細節(jié)，使患者臀部充分外探，適當(dāng)外展，下肢同腹部在同一水平，用杯狀舉宮器舉宮，既可有效、不受限制地擺動宮體，充分暴露視野，又便于經(jīng)陰道和腹腔鏡操作。將trocar穿刺口位置平行上移，置鏡孔選擇在臍與劍突連線的適當(dāng)位置，使鏡體遠端距離宮底6cm以上，兩側(cè)操作孔平行上移無血管處，使物鏡、手術(shù)操作孔與宮體操作部位之間維持最佳操作距離，增加了器械操作的有效空間。

3.2不同方法縮減子宮的技巧分析

在腹腔鏡手術(shù)中，選擇30°鏡體更加有利于暴露子宮血管、子宮直腸窩和利于陰道避環(huán)切。置鏡后，根據(jù)盆腔粘連情況及子宮的大小，制定具體操作方案，縮減宮體后可有效暴露手術(shù)視野，對體積大及質(zhì)軟的子宮，先宮體注射垂體后葉素6～12IU(高血壓患者慎用)，再操作可有效減少出血量。術(shù)中靜滴縮宮素可引起子宮收縮并相應(yīng)減少子宮的血流灌注，是用于減少術(shù)中出血的一種既有效又經(jīng)濟的方法。先阻斷子宮血流，再縮減子宮，可有效減少出血量。

優(yōu)先阻斷子宮血流有子宮峽部套扎法和經(jīng)陰道處理血管。本資料對照組患者30例均為子宮肌瘤(多發(fā)或單發(fā)大肌瘤)，先盡量處理容易暴露側(cè)的血管，注射垂體后葉素后，剝離瘤體，再快速處理對側(cè)子宮血管(要求腹腔鏡下縫合技術(shù)嫻熟)。如果剝離瘤體后，瘤腔出血明顯，則先縫合瘤腔，達到止血效果后，再處理對側(cè)血管，可減少出血量，也有利于術(shù)野暴露。但因剝除瘤體，瘤腔出血致術(shù)中出血量增加。如果瘤體位于肌壁間，子宮角或子宮血管附近，一般瘤體血管豐富，剝除瘤體過程中出血多，影響術(shù)野暴露，不適合于該法。本資料觀察組患者均采用子宮峽部套扎后旋切宮體法，子宮峽部套扎2根1-0可吸收線，一根線打結(jié)，另一根線不打結(jié)，在旋切子宮體過程中，持續(xù)推結(jié)收緊，旋切絕大部分子宮體后再打結(jié)，可有效防止旋切過程中套扎線松弛或斷裂引起出血。子宮旋切器應(yīng)用于大子宮腹腔鏡標(biāo)本的取出，避免了陰道內(nèi)取出大子宮造成的陰道殘端、膀胱損傷，利于患者恢復(fù)[11]。

3.3腹腔鏡大子宮切除術(shù)并發(fā)癥分析

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)陰道殘端愈合不良高于經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，其原因是單極斷開穹窿時，功率過高，陰道殘端過度電凝影響了陰道殘端的血供。本資料中兩組各有1例陰道殘端愈合不良。謝洪哲(2010年)研究顯示腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，膀胱輸尿管損傷的發(fā)生率為0.1%～0.3%。本資料中，膀胱損傷1例(0.22%)，與報道一致，輸尿管損傷1例(0.33%)，高于資料報道，與入組子宮大，手術(shù)難度增加有關(guān)。但在具有先進腹腔鏡設(shè)備和嫻熟腹腔鏡技術(shù)醫(yī)生的醫(yī)院，對巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)是安全可行的[12]。本資料顯示，對于12～20孕周的子宮，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，子宮峽部套扎后旋切器旋切宮體縮減子宮法，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，增加了手術(shù)安全性和可靠性，具有臨床實用價值。