蔡雪琴

[摘要]公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率改革的主要目標(biāo)在于改變傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，這也是緩解群眾“看病貴”和“就醫(yī)難”的重要措施。藥品零差率改革的實(shí)施直接改變了公立醫(yī)院的發(fā)展模式，因此全面了解藥品零差率改革對公立醫(yī)院的影響至關(guān)重要。本文以此為出發(fā)點(diǎn)，首先分析了藥品零差率改革的內(nèi)容，之后從正面和負(fù)面兩方面影響入手研究了藥品零差率改革對公立醫(yī)院的影響。通過研究和分析藥品零差率改革對公立醫(yī)院的影響，有利于公立醫(yī)院更加有效的協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益和社會效益之間的良好關(guān)系，這同時也是公立醫(yī)院穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；藥品零差率；實(shí)踐

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.20

目前階段，我國各地區(qū)紛紛開始實(shí)行公立醫(yī)院藥品價格調(diào)整方案，藥品加價和掛號費(fèi)均取消，目前依照總量控制、統(tǒng)籌兼顧、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則開展各項醫(yī)療改革工作。目前各個試點(diǎn)的公立醫(yī)院在實(shí)施藥品零差率改革的過程中堅持貫徹了醫(yī)療改革的新目標(biāo)，同時凸顯了公立醫(yī)院的公益性特征，同時對于保障人民群眾的健康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)具有重要意義。通過研究和分析藥品零差率改革對公立醫(yī)院的影響更加有利于發(fā)揮理論對實(shí)踐的重要指導(dǎo)作用，為公立醫(yī)院的內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、管理強(qiáng)化、服務(wù)水平提升提供重要動力和支持。

1 藥品零差率改革的內(nèi)容

藥品零差率改革的主要內(nèi)容是通過“一減一調(diào)一補(bǔ)”來完成，主要是調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策，增加綜合性措施，進(jìn)一步推動公立醫(yī)院的快速過渡和發(fā)展?！耙粶p”是要求公立醫(yī)院按照實(shí)際進(jìn)價進(jìn)行零差率銷售，完善藥品相關(guān)制度減少患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)?！耙徽{(diào)”是通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、護(hù)理、診察、床位等相關(guān)費(fèi)用的調(diào)整達(dá)到減少患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)?！耙谎a(bǔ)”是通過政府對公立醫(yī)院的投入安排體現(xiàn)其公益性特征，推行總額控制下的多方式結(jié)算。

2 藥品零差率改革對公立醫(yī)院的影響

2.1 正面影響

2.1.1 還原公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

長期以來，我國各大公立醫(yī)院都存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，這也是未取消藥品零加成之前存在的問題，導(dǎo)致了藥品價格過高，群眾看病更加困難。實(shí)施藥品零差率改革可以有效還原公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進(jìn)而從源頭上對群眾看病難的問題提出合理的解決辦法，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。群眾在醫(yī)院購買的藥品價格與供應(yīng)商供應(yīng)的藥品價格保持一致，這也有效降低了群眾看病的經(jīng)濟(jì)壓力。體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)也是促進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

2.1.2 緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張局面

長期以來，公立醫(yī)院形成的以藥養(yǎng)醫(yī)的局面都導(dǎo)致了藥品價格虛高，群眾看病貴和看病難的問題始終存在，與此同時媒體在對相關(guān)問題報道的過程中存在負(fù)面的錯誤輿論引導(dǎo)，也同時加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，近些年網(wǎng)絡(luò)曝光的醫(yī)鬧事件也頻繁發(fā)生。在實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差率改革后，患者所需承擔(dān)的醫(yī)療藥物費(fèi)用、治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等各方面費(fèi)用均有所減少。這主要是由于醫(yī)院改變了依靠藥品費(fèi)用維持經(jīng)營的傳統(tǒng)局面，開始轉(zhuǎn)而為提升醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這對于提升患者的診療滿意度也具有重要意義[2]。因此，公立醫(yī)院的藥品零差率改革政策的實(shí)施對于緩解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系緊張局面也具有重要意義。

2.1.3 端正醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度

在實(shí)行藥品零差率改革之前，醫(yī)生的收入與藥品收入是直接關(guān)聯(lián)的，同時在藥品加成15%的政策支持上醫(yī)生的誘導(dǎo)需求會更加明顯。但是在公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率改革后，正式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的藥品收入與醫(yī)生個人收入的鏈接切斷，醫(yī)生與患者之間的直接性利益關(guān)系減弱也讓患者送禮和送紅包等現(xiàn)象大大減少。公立醫(yī)院的醫(yī)生價值提升和醫(yī)療收入增加都需要通過技術(shù)和服務(wù)水平的提高來實(shí)現(xiàn)。

2.2 負(fù)面影響

2.2.1 公立醫(yī)院收入減少

在實(shí)施藥品零差率改革之前的傳統(tǒng)藥品加成政策下患者的藥品購買費(fèi)用始終無法有效降低。藥品的進(jìn)購價格與銷售價格之間的差額也全部算入醫(yī)院收入當(dāng)中；全面實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差率改革后藥品加成被全面取消，醫(yī)院虧損補(bǔ)償也不再依靠藥品收入。但是在實(shí)際運(yùn)用和實(shí)踐過程中，政府的經(jīng)濟(jì)性補(bǔ)貼政策實(shí)踐存在一定的滯后性，財政補(bǔ)助無法及時到位[3]。除此之外，由于醫(yī)院服務(wù)水平提升和整體質(zhì)量提升的過程中資金需求無法得到滿足，總收入的減少讓公立醫(yī)院面臨虧損和經(jīng)營困難風(fēng)險。

2.2.2 影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性

目前公立醫(yī)院是服務(wù)類型的公益性組織，因此在醫(yī)療服務(wù)的過程中收費(fèi)相對于私立醫(yī)院明顯較少，這也導(dǎo)致了部分公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通過自己的實(shí)際勞動卻無法得到實(shí)際合理的收入?yún)R報。實(shí)施藥品零差率改革后，醫(yī)院的藥品加成取消，收入減少，切斷醫(yī)生收入與藥品收入的連接后加之原本的服務(wù)費(fèi)用價格偏低，這些都導(dǎo)致了臨床工作人員的專業(yè)性技術(shù)和勞動價值無法得到充分體現(xiàn)，這也會嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的整體工作積極性。

2.2.3 政策體制機(jī)制不完善

目前政府等相關(guān)部門在監(jiān)督管理的過程中作用發(fā)揮不到位，由于政策體制機(jī)制的不完善也導(dǎo)致了醫(yī)院自身制度建設(shè)方面的困難。 目前公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率改革，政府等相關(guān)部門對藥品購銷環(huán)節(jié)缺乏全面的監(jiān)督和管理。此外，由于醫(yī)院內(nèi)部自身的制度建設(shè)存在不完善問題，導(dǎo)致在實(shí)踐過程中影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性。雖然表面上實(shí)施藥品零加成后患者的醫(yī)療費(fèi)用減少，藥品加成減少降低了就醫(yī)壓力[4]。但是由于政府的財政補(bǔ)貼滯后和不充足，導(dǎo)致醫(yī)院為維護(hù)正常運(yùn)作和發(fā)展倒逼與藥品商的多次議價，這也確實(shí)背離了以藥補(bǔ)醫(yī)的改革初衷。

2.2.4 加劇醫(yī)院經(jīng)營困難

公立醫(yī)院原本就屬于公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此服務(wù)目標(biāo)不在于實(shí)現(xiàn)營業(yè)和利潤額的提升，主要在于發(fā)揮公益作用，為群眾就醫(yī)提供服務(wù)，政府在此過程中也需要提供適當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)貼支持公立醫(yī)院的發(fā)展。但是公立醫(yī)院在謀求發(fā)展的過程中也需要通過創(chuàng)造收入來加以支持，這也是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的重要動力。政府對公立醫(yī)院改革過程中的虧損支持和補(bǔ)助不到位也容易導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性與醫(yī)院發(fā)展、政府補(bǔ)貼之間的矛盾和問題產(chǎn)生。

3 公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率改革的建議舉措

首先，藥品零差率改革實(shí)施過程中優(yōu)化績效管理。進(jìn)行醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整是藥品零差率改革的重要內(nèi)容之一，實(shí)施醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整后應(yīng)該進(jìn)一步突出藥品、耗材、成本率等所占比例的考核。公立醫(yī)院應(yīng)該在進(jìn)行醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的過程中定期開展責(zé)任制考核，將行風(fēng)、效率、安全、質(zhì)量、管理等內(nèi)容綜合納入其中。同時新出臺的考核辦法也需要在實(shí)施過程中突出考核指揮作用；其次，應(yīng)該降低藥占比。通過降低西藥和中成藥的實(shí)際使用量，同時進(jìn)一步提升中草藥的使用占比屬于藥品比例考核機(jī)制的重要內(nèi)容，在此過程中醫(yī)生應(yīng)該主動避免出現(xiàn)濫用藥的問題，進(jìn)而控制藥品的不合理增長；最后，應(yīng)該控制耗材成本的增長。實(shí)施藥品零差率改革后，藥品流通徐進(jìn)需要關(guān)注藥品的控制力度，同時也應(yīng)該加強(qiáng)對衛(wèi)生材料的經(jīng)銷問題管理，提升庫房管理水平，完善高值耗材的使用審批，實(shí)現(xiàn)全程化的追溯管理和動態(tài)監(jiān)測。

4 總結(jié)

綜上所述，公立醫(yī)院推行藥品零差率改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要全面的規(guī)劃和科學(xué)的實(shí)施。實(shí)施藥品零差率改革對公立醫(yī)院存在正面和負(fù)面雙重影響。正面影響包括還原公立醫(yī)院的公益性質(zhì)；緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張局面；端正醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度等。負(fù)面影響包括公立醫(yī)院收入減少；影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性；政策體制機(jī)制不完善；加劇醫(yī)院經(jīng)營困難等。對此應(yīng)該優(yōu)化績效管理；降低藥占比；控制耗材成本的增長，不斷推動藥品零差率改革的實(shí)踐發(fā)展。

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