劉慧珍，趙國(guó)偉，李培蘭，商娜，王娜，劉蘆姍

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a.急診科；b.藥劑科，北京市100068

脊髓損傷患者是住院患者中的一個(gè)特殊群體，損傷后住院康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、侵入性操作多，且患者免疫力較低，并發(fā)癥多，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[1-2]。這不僅影響康復(fù)治療的效果，而且可能導(dǎo)致患者病情加重，甚至危及生命[3-4]。本研究分析住院脊髓損傷患者恢復(fù)期醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以期減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年6月，回顧性分析本院526例脊髓損傷恢復(fù)期患者的臨床資料，共篩選出符合條件的159例次發(fā)生醫(yī)院感染的患者，其中男性112例次，女性47例次；年齡8～65歲，平均39.8歲，以青壯年為主。脊髓損傷程度參照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將損傷分為完全性損傷(A級(jí))和不完全性損傷(B～D級(jí))，其中完全性損傷是指S4-5感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能全部消失，不完全性損傷是指至少骶段存在感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能的部分保留。

醫(yī)院感染根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]進(jìn)行診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷和疾病所致脊髓損傷；②病情相對(duì)穩(wěn)定，度過(guò)脊髓休克期，處于恢復(fù)期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾??；②原發(fā)性或獲得性免疫缺陷；③惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；④未控制的慢性阻塞性肺??；⑤氣管-食管瘺；⑥泌尿生殖系統(tǒng)畸形；⑦膀胱-直腸瘺或尿道-陰道瘺。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，查閱脊髓損傷患者的病歷資料，包括年齡、性別、有無(wú)醫(yī)院感染、感染部位、病原學(xué)、住院時(shí)間、損傷程度、侵入性檢查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及抗生素的使用情況等。

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)”[7-8]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，以NRS 2002≥3分作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 部位及致病菌

159例次醫(yī)院感染的脊髓損傷患者中，泌尿道感染占60.4%，下呼吸道感染占28.9%，其他部位感染占10.7%。主要致病菌以革蘭陰性(Gram-negative,G－)菌為主，其中大腸埃希菌62株(39.0%)，銅綠假單胞菌25株(15.7%)，肺炎克雷伯桿菌18株(11.3%)，奇異變形桿菌15株(9.4%)等。見(jiàn)表1。

2.2 主要G－致病菌的耐藥情況

總體來(lái)說(shuō)，脊髓損傷患者醫(yī)院感染的主要G-致病菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；對(duì)第二、三代頭孢菌素類，環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率較高。其中，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率均較低；肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星耐藥率較低；奇異變形桿菌對(duì)頭孢菌素類、氨曲南、亞胺培南和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑等臨床常選擇的抗生素耐藥率均較低。見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素

脊髓損傷患者按年齡、性別、住院時(shí)間、損傷程度、是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否有侵入性操作、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行分組，兩組之間醫(yī)院感染率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間住院時(shí)間、損傷程度、是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否有侵入性操作、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，住院時(shí)間、損傷程度、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和抗菌藥物聯(lián)合使用是脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表2 主要G－致病菌的耐藥情況

3 討論

3.1 泌尿系及呼吸道醫(yī)院感染

脊髓損傷后住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，泌尿系感染率高達(dá)60.4%；致病菌以G－菌多見(jiàn)，以大腸埃希菌為主，其次是奇異變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。這與非脊髓損傷患者醫(yī)院感染的病原菌分布情況相似[9-11]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致不同程度的排尿功能障礙，容易發(fā)生尿潴留，需要導(dǎo)尿，極易引起尿路感染。在臨床護(hù)理中應(yīng)制定合理的排尿方法，注重間歇導(dǎo)尿，加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練；同時(shí)要加強(qiáng)無(wú)菌觀念，減少患者間交叉感染，有效降低脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)生率[9,12-13]。

本組病例中下呼吸道感染發(fā)生率較高，致病菌主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌。分析可能原因如下：呼吸道由于其特殊的解剖位置和生理功能，是人體的易感部位；脊髓損傷特別是高位脊髓損傷患者，因神經(jīng)支配障礙導(dǎo)致膈肌及其他呼吸肌群運(yùn)動(dòng)功能受損，從而影響肺功能；嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要機(jī)械通氣支持，亦是脊髓損傷患者呼吸道感染的高危因素[13-14]。據(jù)報(bào)道[15]，頸部脊髓損傷患者呼吸道感染發(fā)生率超過(guò)50%。

因此，加強(qiáng)高位脊髓損傷的護(hù)理，重視呼吸道管理，早期開(kāi)始呼吸肌訓(xùn)練，加強(qiáng)排痰訓(xùn)練，嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)管路消毒，盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間，做好病房?jī)?nèi)空氣的通風(fēng)和消毒，避免交叉感染等，是減少脊髓損傷患者呼吸道感染發(fā)生的重要措施[16-17]。

表3 脊髓損傷患者醫(yī)院感染率及單因素分析

表4 脊髓損傷患者醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

3.2 主要致病菌的耐藥性

脊髓損傷患者醫(yī)院感染常見(jiàn)的G－致病菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)二、三代頭孢菌素，氨曲南及喹諾酮類抗生素耐藥率較高；對(duì)頭孢西丁耐藥率分別為12.9%和33.3%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥率均較低。這說(shuō)明G－菌中的主要類型發(fā)酵菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶密切相關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)二、三代頭孢菌素，頭孢西丁和氨曲南耐藥率較高；對(duì)亞胺培南耐藥率為12%；但對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星耐藥率較低。奇異變形桿菌對(duì)喹諾酮類以外的抗生素均較敏感。

綜上所述，主要G－致病菌對(duì)二、三代頭孢菌素及喹諾酮類耐藥率相對(duì)較高；而對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯類較敏感。與既往研究[18]一致。

3.3 危險(xiǎn)因素

本研究顯示，住院時(shí)間超過(guò)30 d是脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體與病原菌接觸可能性增加，在一定程度上增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

損傷程度是脊髓損傷患者恢復(fù)期醫(yī)院感染發(fā)生的影響因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，完全性與非完全性脊髓損傷患者之間醫(yī)院感染的發(fā)生率有顯著性差異。這表明脊髓損傷程度越重，醫(yī)院感染發(fā)生的可能性越大。由于損傷程度不同，患者有不同程度的排尿功能障礙，損傷重者殘留尿液增加，膀胱防御機(jī)制受損，導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]；同時(shí)高位損傷可導(dǎo)致患者的呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物難以排出，從而使呼吸道感染發(fā)生率明顯增高。

本研究證實(shí)侵入性操作和醫(yī)院感染存在密切相關(guān)性。侵入性操作主要包括氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管置入及留置導(dǎo)尿等操作。侵入性操作如導(dǎo)尿、氣管插管等在脊髓損傷患者治療過(guò)程中經(jīng)常使用，在操作過(guò)程中，為病原菌入侵機(jī)體提供了機(jī)會(huì)；加之侵入性操作不可避免地對(duì)機(jī)體造成不同程度的損傷，破壞了機(jī)體的黏膜，削弱了屏障保護(hù)作用，造成醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)增多。因此，應(yīng)盡可能減少不必要的侵入性操作[20-21]。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是脊髓損傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的可能性。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的范圍比營(yíng)養(yǎng)不足廣泛，不僅包含營(yíng)養(yǎng)不足，還包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況有潛在影響的因素[8-22]。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者免疫力下降，增加醫(yī)院感染發(fā)生率。感染加重機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，糖原和脂肪大量消耗后，只能依靠組織蛋白分解產(chǎn)生氨基酸來(lái)供給能量，維持生命活動(dòng)，繼而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良；感染及營(yíng)養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)[7]。因此，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[22-24]。從而提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

聯(lián)合應(yīng)用抗生素者的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加，而且是作為脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在。本研究調(diào)查的526例脊髓損傷患者有356例次使用至少1種抗生素，抗生素使用率為67.7%。其中，經(jīng)驗(yàn)性用藥或預(yù)防性用藥較多；廣譜抗生素(主要為喹諾酮和頭孢菌素類)使用較多。因預(yù)防性使用抗菌藥物缺乏針對(duì)性，一旦出現(xiàn)使用不合理，可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，會(huì)進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而使用廣譜抗生素易造成患者自身細(xì)菌定植改變，使正常菌群失衡或產(chǎn)生新的耐藥菌株，增加醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)[25-26]。有研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)醫(yī)院感染率的降低效果不明顯，且預(yù)防性使用抗菌藥物存在一定的盲目性，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)宿主防御機(jī)制及正常菌群定植有顯著的破壞，對(duì)耐藥菌株的增多及二重感染的增加有明顯影響[27]。

3.4 抗菌藥物治療

本研究中大多數(shù)患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素為聯(lián)合用藥，早期即予廣譜抗生素治療。但臨床工作中往往對(duì)部分患者初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的針對(duì)性不強(qiáng)，或因使用的廣譜抗生素對(duì)耐藥菌無(wú)效，導(dǎo)致治療失敗。抗菌藥物的使用不僅應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r來(lái)選擇，而且還應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者病原學(xué)檢查及病理生理情況，制定出合理的給藥方案。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素烯類等，藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)的時(shí)間(T＞MIC)是此類藥物殺菌效果的最佳指標(biāo)。當(dāng)T＞MIC占給藥間隔的50%～60%時(shí)，其殺菌效果最佳；但當(dāng)其濃度＞4倍MIC時(shí)，其殺菌作用不再隨之增強(qiáng)；當(dāng)T＞MIC低于給藥間隔的40%，往往治療失敗。因此要注意每次給藥量、每日給藥次數(shù)和靜脈滴注時(shí)間，若給藥方法不當(dāng)，易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)于濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類，在日劑量不變的情況下，日劑量單次給藥可以獲得較一日多次給藥更高的峰濃度(peak concentration,Cmax)，Cmax/MIC值更大，可使抗生素后效應(yīng)(post antifiotic effect,PAE)延長(zhǎng)，單次給藥較一日多次給藥能獲得更好的抗菌活性和臨床療效。喹諾酮類抗菌藥應(yīng)考慮每天1～2次給藥[28-30]。

綜上所述，脊髓損傷患者極易發(fā)生醫(yī)院感染，病原菌主要為G－菌，具有多重耐藥性，治療難度大，影響患者預(yù)后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)醫(yī)院感染的重視程度，盡可能減少侵入性操作的次數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染，減少相關(guān)導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者免疫力；對(duì)于發(fā)生醫(yī)院感染的患者應(yīng)盡早完善病原學(xué)檢查并進(jìn)行藥敏結(jié)果監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。這對(duì)預(yù)防和治療脊髓損傷患者的醫(yī)院感染具有重要意義。