孫騰飛 項曉覺 王品曉

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性心肌梗死 （AMI）作為一種由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死性疾病，以劇烈的胸骨后疼痛為特點，并可伴發(fā)心律失常、休克、心力衰竭等危急重癥，?？晌＜盎颊叩纳?］。同時隨著人們社會生活節(jié)奏加快、膳食結(jié)構(gòu)改變、運動方式過激等問題的增多而呈持續(xù)性增長與低齡化發(fā)展的趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計，在我國近幾年來每年約有50萬左右的新發(fā)病例，同時現(xiàn)有患者數(shù)在200萬人上下［2］。目前對于AMI的臨床治療，以早期的再灌注治療為主，其治療的關(guān)鍵就在于如何及時、有效、持續(xù)地使發(fā)生梗死的動脈保持開通狀態(tài)，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與靜脈溶栓治療（IVCT）均可達到上述之療效［3］。同時亦有研究發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)病在3 h內(nèi)的AMI患者，PCI與IVCT的療效相當(dāng)，且IVCT的技術(shù)要求相對較低，更易于學(xué)習(xí)與推廣，但由于IVCT易造成患者術(shù)后發(fā)生出血、低血壓、休克等不良反應(yīng)，從而嚴(yán)重影響AMI患者的總體恢復(fù)情況［4］。近年來隨著中醫(yī)藥研究的逐步深入，其臨床應(yīng)用范圍也日益廣泛，且在治療心血管疾病時也取得了較為滿意的療效，基于以上多種原因，筆者開展了擬祛瘀通脈中藥免煎顆粒劑聯(lián)合IVCT治療AMI療效觀察的研究，本研究依據(jù)AMI產(chǎn)生的機理并結(jié)合中醫(yī)學(xué)，進一步探究此種療法的可行性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用內(nèi)科學(xué)（第15版）》［5］以及 《美國ST抬高型心肌梗死診治指南（2013版）》［6］對于 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新 4 版）》［7］對于真心痛（氣虛血瘀證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；呈持續(xù)性胸骨后疼痛，時間＞30 min，且不能緩解；相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）、大于0.02 mV（胸導(dǎo)聯(lián)）；發(fā)病時間≤3 h，或門-球囊擴張時間＞90 min；年齡＞18周歲，且生命體征較為穩(wěn)定；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近15 d內(nèi)出現(xiàn)過活動性出血，或存在腦卒中病史者；存在腦血管結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)惡性腫瘤等疾病者；疑似可能出現(xiàn)主動脈夾層者；入院時血壓≥180/110 mmHg，或血壓不能得到有效控制者；有先天性心臟類疾病或經(jīng)過搭橋手術(shù)的患者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙的患者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年4月就診于本院心內(nèi)科的AMI患者共86例，按就診順序隨機分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。其中聯(lián)合組中男性28 例，女性 15 例；年齡 42～71 歲，平均（55.37±8.24）歲；病程 1～9 h，平均（5.47±2.52） h；梗死位置為前壁21例，下壁5例，前間壁11例，下壁和正后壁6例；合并高血壓病38例，血脂異常22例，糖尿病15例。基礎(chǔ)組中男性26例，女性17例；年齡45～70歲，平均（56.92±8.73）歲；病程 1～10 h，平均（5.82±3.48） h；梗死位置為前壁20例，下壁6例，前間壁12例，下壁和正后壁5例；合并高血壓病37例，血脂異常23例，糖尿病14例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組由同一組經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師操作進行IVCT，術(shù)前：對患者進行血常規(guī)及凝血

時間檢查，并配備相應(yīng)的血漿以備用。術(shù)中：給予患者注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑 ［商品名為注射用阿替普酶，由Boehringer Ingelheim Pharma Gmh＆Co公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號S20020034，規(guī)格20 mg/支］，其最大劑量為100 g/d，對癥狀發(fā)作＜6 h的患者，先進行15 mg的靜脈注射，然后進行50 mg的持續(xù)靜脈滴注，并在30 min內(nèi)滴注完成，隨后調(diào)整滴注速度，再進行35 mg的持續(xù)靜脈滴注，并在60 min內(nèi)滴注完成；對癥狀發(fā)作6～12 h的患者，先進行10 mg的靜脈注射，然后進行50 mg的持續(xù)靜脈滴注，并在60 min內(nèi)滴注完成，隨后調(diào)整滴注速度為10 mg/30 min，再進行40 mg的持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后：在治療的5 d后，給予患者口服阿司匹林腸溶片［商品名為拜阿司匹林，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg/片］100 mg，每日1次，需長期服用；并根據(jù)病例的具體情況，給予抗心律失常、抗休克、抗泵衰竭等治療。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療外，加用自擬祛瘀通脈中藥免煎顆粒劑：桃仁15 g，人參10 g，川芎 10 g，延胡索 15 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸 15 g，黨參 20 g，熟地黃 10 g，牛膝 5 g，三七（粉）5 g，甘草 5 g。上述中藥顆粒劑均由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司提供，每日1劑，分早晚2次服用，每次服用均將其顆粒劑（除三七粉外）加入溫度在38℃左右的50 mL水中進行攪拌，混合均勻后，以藥液送服三七粉。兩組患者均以15 d為1個療程，在治療前及治療后3 d、7 d、15 d分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心肌損傷標(biāo)志物水平檢查：其中包括血清N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌鈣蛋白（cTnT）。 2）心功能測定：其中包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末直徑（LVEDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）。 3）血小板最大凝聚率測定：其誘導(dǎo)劑包括花生四烯酸（AA）、腺苷二磷酸（ADP）、膠原（Col）。 4）冠脈再通率及惡性心血管事件發(fā)生情況：其中惡性事件包括出血、低血壓、心律失常、心源性死亡等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻［8］擬定。顯效：臨床癥狀消失或明顯緩解，血清酶恢復(fù)正常，心電圖穩(wěn)定，且證候的總積分減少≥70%。有效：臨床癥狀有所緩解，血清酶恢復(fù)正常，心電圖基本穩(wěn)定，且證候的總積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀未見緩解，血清酶及心電圖亦未見改善，且證候的總積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進行統(tǒng)計描述；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者在各時間段運用不同誘導(dǎo)劑測定的血小板最大凝聚率；采用t檢驗與方差分析比較兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平、心功能、中醫(yī)臨床療效、冠脈再通率、惡性心血管事件發(fā)生情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較 見表1。 治療后，兩組患者 NT-proBNP、CK-MB、cTnT 均明顯降低（P＜0.05）；且聯(lián)合組患者的降低程度明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

表1 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 cTnT（μg/L）NT-proBNP（ng/mL） CK-MB（ng/mL）聯(lián)合組 治療前 2.24±0.35（n＝43） 治療后 0.38±0.07*△基礎(chǔ)組 治療前 2.31±0.38 3 258.83±412.24 26.16±4.15 1 253.12±211.57*△ 5.72±0.83*△3 249.18±433.03 25.95±4.04（n＝43） 治療后 0.63±0.15*1 895.52±281.39* 11.48±1.78*

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表2。治療后，兩組患者LVEF、LVEDd、LVESd均有一定程度的改善（P＜0.05）；且在LVEF與LVEDd方面，聯(lián)合組患者的改善程度明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 LVESd（sm）LVEF（%） LVEDd（mm）聯(lián)合組 治療前 36.18±3.75（n＝43） 治療后 31.73±3.11*△基礎(chǔ)組 治療前 35.94±3.72 44.29±5.16 56.37±6.42 59.42±6.73*△ 46.64±5.32*△43.81±5.24 56.58±6.51（n＝43） 治療后 32.41±4.12*49.27±6.17* 51.87±5.92*

2.3 兩組各時間運用不同誘導(dǎo)劑測定血小板最大凝聚率比較 見表3。治療后7 d與15 d時，聯(lián)合組在AA、ADP、Col這幾種誘導(dǎo)劑測定血小板最大凝聚率的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其時間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的血小板最大凝聚率隨時間推移而降低（P＜0.05）。

表3 兩組各時間運用不同誘導(dǎo)劑測定血小板最大凝聚率比較（%，±s）

表3 兩組各時間運用不同誘導(dǎo)劑測定血小板最大凝聚率比較（%，±s）

組 別 時 間 Col聯(lián)合組 治療前 49.35±16.82（n＝43） 治療后 3 d 43.06±14.69 AA ADP 47.68±15.42 51.36±17.98 42.63±14.26 45.13±15.37治療后 7 d 34.58±13.82△24.42±11.63△ 37.42±13.29△治療后 15 d 18.43±10.74△ 29.47±12.43△ 32.29±13.68△基礎(chǔ)組 治療前 48.47±16.37 48.53±16.27 52.43±17.12（n＝43） 治療后 3 d 43.72±14.58 46.82±16.18 42.67±14.23治療后 7 d 32.98±13.44 41.56±14.46 38.43±15.14治療后 15 d 29.67±12.19 37.64±14.08 35.83±14.15

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率及顯效例數(shù)均明顯高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.5 兩組冠脈再通及惡性心血管事件發(fā)生情況比較見表5。在冠脈再通率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有一定程度的提高（P＜0.05）；在其總發(fā)生率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，亦有一定程度的降低（P＜0.05）。

表5 兩組冠脈再通及惡性心血管事件發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

AMI主要是發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的前提下，由于外界因素刺激致使斑塊出現(xiàn)裂痕或破裂，進而形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞，最終引發(fā)心肌大面積壞死［9］。就目前來說，對于AMI的治療方式，主要還是以PCI與IVCT為主，兩者均能夠疏通梗阻的動脈管腔，從而恢復(fù)心肌的血流灌注，縮小梗死面積，恢復(fù)心肌的原有功能，但由于PCI存在所需的醫(yī)療資源較多、技術(shù)難度較大、準(zhǔn)入門檻較高等問題，并不適合各基層醫(yī)院的開展［10］。而阿替普酶作為第2代溶栓藥物，擁有半衰期長、血漿清除速度慢、溶栓效率高等優(yōu)點，能夠有效開通梗死的相關(guān)血管，但由于患者的血小板最大凝聚率居高不下，仍會有部分血管再次出現(xiàn)閉塞的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致梗死的再次發(fā)生，給AMI患者的療效及預(yù)后帶來不良的影響［11］。

在中醫(yī)學(xué)中，“真心痛”之病名最早被記載于 《靈樞·厥論》之中，并已經(jīng)對其做出了較為詳盡的論述，同時歷代醫(yī)籍對于本病的記錄也較為豐富，如 《金匱要略》《圣濟總錄·胸痹門》《玉機微義·心痛》等，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多受其影響，根據(jù)病因的不同將其分為多種證型進行論治［7］。而筆者認(rèn)為，對于絕大多數(shù)經(jīng)過IVCT治療的AMI患者，其證型會由于此種治療方式及所處AMI恢復(fù)期的特點，以氣虛血瘀證最為多見，此時素體處于虛弱的狀態(tài)，氣虛則血行不暢，血運不利則停聚局部，從而導(dǎo)致病情反復(fù)，因此其發(fā)病機制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，所以其治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”的原則，既要以行氣活血、疏經(jīng)通脈之法推動素體瘀滯不通的氣血，又要以益氣養(yǎng)血、止血定痛等法恢復(fù)已損之氣血，兩者相輔相成，缺一不可。

自擬祛瘀通脈中藥免煎顆粒劑的藥物組成上，以桃仁與人參為君藥，桃仁味苦而甘平，活血祛瘀之力較強，是治療瘀血阻滯病證的常用藥，而人參味甘苦而微溫，是大補元氣、拯危救脫之要藥，二者相須使用，以達補氣活血、祛瘀止痛之效；再輔以川芎與延胡索，既可增強君藥活血祛瘀之力，又可通脈止痛；而柴胡與枳殼，以達疏肝解郁、疏通上下、寬胸理氣之效；而黃芪、當(dāng)歸、黨參、熟地黃四藥，共達補氣生血之效；而牛膝與三七，即可引血下行以祛瘀血，又可止血定痛以防止諸藥活血之力過強而致出血不止；最后再以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［12］。同時經(jīng)現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桃仁中的有效成分具有增強局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、保腎護肝等作用［13］，枳殼具有降血壓、降血脂、降血糖、抗動脈粥樣硬化、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用［14］，三七中的有效成分具有雙向調(diào)節(jié)血流量及血小板數(shù)量等作用［15］，幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功能等作用。同時中藥顆粒劑作為現(xiàn)代加工技術(shù)下所產(chǎn)生的新型中藥劑型，其藥效與傳統(tǒng)中藥飲片相類似，并以其便攜、省時、穩(wěn)定等特點逐漸被應(yīng)用于臨床治療的多種方面，在急癥患者的治療中尤為廣泛［16］。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純的西醫(yī)IVCT來說，不論是從兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物水平與心功能情況的比較結(jié)果分析，還是從兩組患者血小板最大凝聚率的比較結(jié)果分析，抑或是從兩組患者中醫(yī)臨床療效、冠脈再通率、惡性心血管事件發(fā)生情況的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組患者均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時的價值，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴大樣本量，進行多因素與多水平控制下的分層研究，并進行量、時、效等問題的深入研究。