李明輝 朱小虎 △ 程宇核 程俊華 彭俊良 鄒兆坤 劉相濮 余新華 王 倩 徐 麗

（1.湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性變、纖維環(huán)撕裂、髓核向椎管突出而壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而出現(xiàn)的臨床綜合征［1］。椎間盤突出的節(jié)段以L4～5及L5～S1［2］為主，其所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛常影響患者的日常生活及工作。既往運用普通穴位針刺及推拿治療本病，往往針對性不強，治療效果容易反復(fù)。究其原因在于，對本病的病理機制認(rèn)識及治療部位的選擇不夠精準(zhǔn)。而臨床中筆者通過激痛點理論重新認(rèn)識本病，將激痛點針刺與神經(jīng)松動術(shù)進行結(jié)合，治療腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腰椎間盤突出癥；年齡＞18歲且＜65歲；知情同意、經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且自愿接受治療；依從性好，能夠按本研究療法進行全程治療；無合并腰椎結(jié)核、腫瘤、椎體2度以上滑脫、骨折等。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；患有嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)及肝腎系統(tǒng)疾病者；患有嚴(yán)重的精神及心理疾病者；妊娠或哺乳期女性；有嚴(yán)重的椎間盤脫出壓迫馬尾神經(jīng)等不能耐受本研究治療方法者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2018年12月十堰市太和醫(yī)院康復(fù)中心門診及住院的腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛患者80例，按照就診順序隨機分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性28例，女性12例；年齡 20～64 歲，平均（39.60±9.40）歲；病史 3 個月至 6年，平均（2.2±1.4）年；L3～4椎間盤突出 3 例，L4～5椎間盤突出20例，L5～S1椎間盤突出17例。對照組男性26例，女性 14 例；年齡 24～62 歲，平均（41.30±7.80）歲；病史 5 個月至 7 年，平均（2.4±1.2）年；L3～4椎間盤突出2 例，L4～5椎間盤突出 18 例，L5～S1椎間盤突出 20 例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，牽引每次 20 min，每天 1～2 次；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），每次20 min，每天1次。2）對照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)穴位針刺聯(lián)合下肢神經(jīng)松動術(shù)進行治療。在進行傳統(tǒng)穴位針刺時，以阿是穴、腰夾脊穴（L3～S1）、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳為主穴，配足太陽膀胱經(jīng)的承扶、委中、承山、昆侖穴等或者足少陽膽經(jīng)的風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘等作為取穴點，針刺過程中始終遵循無菌原則進行，選用華佗牌規(guī)格為0.25 mm，長度4～7.5 cm的毫針，針刺時腎俞及腰夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～0.8寸，大腸俞、腰陽關(guān)、委中、承山、陽陵泉等穴可直刺0.8～1.2寸，環(huán)跳直刺2～3寸。提插捻轉(zhuǎn)使之得氣循經(jīng)感傳至下肢，留針過程中可間斷行針，治療20 min后出針行腰椎推拿：患者取俯臥位，醫(yī)者用全掌或掌根自上而下按揉患者腰部、患肢后、外側(cè)15～20次，然后用拇指和肘部彈撥放松緊張攣縮的腰背部肌肉以及患側(cè)下肢肌肉筋膜的結(jié)節(jié)、條索，再用雙肘關(guān)節(jié)自上而下點壓坐骨神經(jīng)循行區(qū)的穴位如環(huán)跳、承扶、委中、足三里、懸鐘等穴，最后用擦法、按壓法、揉法、叩擊、拍法等再次放松局部經(jīng)絡(luò)瘀阻之處，部分患者根據(jù)情況行腰椎斜扳法、人工牽引顫壓復(fù)位法等糾正紊亂的腰椎關(guān)節(jié)，每天1次，每次20 min，共治療3周。3）觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用激痛點針刺聯(lián)合下肢神經(jīng)松動術(shù)進行治療。在進行激痛點針刺時，首先針對腰背肌，尤其是豎脊肌下段、腰方肌、腰大肌、多裂肌等肌肉筋膜的激痛點進行針刺滅活，再根據(jù)受損的神經(jīng)節(jié)段確定下肢目標(biāo)肌群（如臀中肌、臀小肌、梨狀肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌、足底肌等）的激痛點進行分次滅活。采用滑行式觸診、鉗捏式觸診或深部觸診法進行精細(xì)觸診，定點消毒后針刺快速進入皮下，緩慢進針調(diào)整方向至激痛點處（一般位于骨骼肌肌腹部及深筋膜淺層處），作快速提插3～5次，以出現(xiàn)局部肌肉顫搐及遠(yuǎn)端牽涉痛、患者能耐受為宜。得氣后留針20 min出針行下肢神經(jīng)松動術(shù)［4］，患者仰臥位，術(shù)者站于患側(cè)。術(shù)者先將患腿伸直抬高至出現(xiàn)疼痛或阻力的角度置于肩上，一手固定膝關(guān)節(jié)以伸直患腿，用另一只手將踝背屈或踝內(nèi)翻，以減輕小腿后側(cè)或外側(cè)的癥狀，調(diào)整好角度直至患者能耐受的酸脹或疼痛為準(zhǔn)，持續(xù)60 s，休息60 s。然后再次抬高患腿至更高的角度上，繼續(xù)做踝背屈或踝內(nèi)翻的動作，直至角度到達患者不能忍受為止。如此反復(fù)操作3遍，每天1次，每次20 min，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺模擬評分（VAS）：0～10分。0分表示無痛；10分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛［5］。 2）直腿抬高（SLR）角度評分：按照日本骨科學(xué)會下腰痛評分（JOA）［6］量表中直腿抬高的分級方法，＜30為 0分，30～70為 1分，＞70為 2分。 3）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分：由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，假如有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50（最高可能得分）×100%，假如有1個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］評定。痊愈：腰痛及下肢放射痛消失，直腿抬高＞70°，肢體感覺及肌力恢復(fù)正常。顯效：腰痛及下肢放射痛消失，直腿抬高＞60°，患側(cè)小腿及局部仍有麻木痛感。有效：腰痛及下肢放射痛減輕，直腿抬高約45°，肢體仍有麻木痛感及肌力低下。無效：治療前后癥狀無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。 計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分、SLR評分及ODI評分比較 見表1。治療3周后，兩組VAS及ODI評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組（均P<0.05）；兩組SLR評分則均較治療前提高，且觀察組高于對照組（均P<0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、ODI和JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、ODI和JOA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時間 ODI VAS SLR觀察組 治療前 36.06±1.72（n＝40） 治療后 8.48±1.44*△對照組 治療前 36.12±1.68 6.72±0.96 0.92±0.72 1.08±0.64*△ 1.98±0.16*△6.85±1.02 0.94±0.68（n＝40） 治療后 17.24±1.57*1.74±0.98* 1.68±0.42*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療3周后，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，基本病機是經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不通，主要為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)氣血運行不暢所致［7］。有學(xué)者提出，80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以通過非手術(shù)治療而治愈［8］。但腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛慢性期往往復(fù)發(fā)率高，纏綿難愈。目前有研究認(rèn)為，坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機制與神經(jīng)根受到的機械性壓迫損害、化學(xué)性炎癥刺激和突出椎間盤誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)等因素密切相關(guān)［9］。腰椎間盤突出癥發(fā)生時，往往伴發(fā)不同程度的脊柱側(cè)彎［10］，后者造成的腰臀部生物力學(xué)失衡會使得下肢肌肉筋膜在腰部骨骼和肌肉的運動下產(chǎn)生損傷，產(chǎn)生一系列軟組織的無菌性炎癥［11］，從而加重對下肢周圍神經(jīng)的壓迫和刺激。一旦出現(xiàn)坐骨神經(jīng)根受壓，其所支配區(qū)域的肌肉、筋膜則會出現(xiàn)局部代謝障礙，刺激局部感受器加重疼痛，疼痛又會限制局部的活動，造成局部微循環(huán)障礙使得有害物質(zhì)蓄積，形成疼痛的惡性循環(huán)，以及患側(cè)下肢的慢性肌筋膜炎［12］。究其原因，筆者認(rèn)為這于肌筋膜內(nèi)激痛點的長期存在有關(guān)。

肌筋膜激痛點是指骨骼肌內(nèi)可觸及之緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點［13］，可誘發(fā)整塊肌肉痛，并擴散到周圍或遠(yuǎn)隔部位的激惹感應(yīng)痛。激痛點針刺通過針刺滅活觸發(fā)點，引發(fā)強烈脊髓反射，改變或破壞脊髓中樞的感覺支配區(qū)，達到止痛效果，使張力帶放松［14-15］。這種將傳統(tǒng)針具與現(xiàn)代功能解剖、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理學(xué)相結(jié)合的針刺療法，相對于傳統(tǒng)穴位針刺療法，是建立在對本病的病因病理學(xué)充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，直接針對局部的病灶及整體相關(guān)聯(lián)的病變肌群進行治療，較經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的傳統(tǒng)穴位針刺治療本病更加直觀、精準(zhǔn)，無疑對LDH繼發(fā)的坐骨神經(jīng)痛的治療起到更加徹底有效的作用。而下肢神經(jīng)松動術(shù)相對于傳統(tǒng)手法治療具有顯著優(yōu)勢，其可能的作用機制是神經(jīng)動力學(xué)與神經(jīng)生理學(xué)的結(jié)合，一方面通過神經(jīng)的被動延長，改善神經(jīng)纖維信號傳遞和連接神經(jīng)細(xì)胞體與其傳感器，促進神經(jīng)恢復(fù)正常的生理功能；另一方面通過神經(jīng)的松動促進神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán)，營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和軸漿的運輸，排除有害物質(zhì)，降低炎性物質(zhì)的敏感性［14］。神經(jīng)松動術(shù)，相對于傳統(tǒng)的腰椎推拿，直接針對坐骨神經(jīng)進行空間位置的調(diào)整，改善炎癥對神經(jīng)的直接刺激，臨床療效更加直接、快速，而后者存在手法繁復(fù)，且主要以改善神經(jīng)外周軟組織的張力為主，但當(dāng)突出的髓核對神經(jīng)的壓迫程度較重時，或者軟組織變性到一定程度時，傳統(tǒng)的推拿手法很難快速對坐骨神經(jīng)有直接的治療意義。

本研究將激痛點針刺和下肢神經(jīng)松動術(shù)相結(jié)合，從具體的神經(jīng)定位診斷及病變肌群的觸發(fā)點出發(fā)治療該病，從根本上解決肌筋膜激痛點長期存在的問題，從而影響甚至糾正本病的疼痛發(fā)生、發(fā)展的過程，通過非手術(shù)性質(zhì)的治療手段減輕對坐骨神經(jīng)的機械性壓迫和化學(xué)性刺激，顯著提高該病的治療效果。VAS評分、SLR評分及ODI評分是目前分析腰腿痛最常用的3種檢測方法，能較為如實地反映LDH坐骨神經(jīng)痛患者疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果示，治療前后療效對比及上述3種檢測方法的數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，觸發(fā)點針刺通過對觸發(fā)點進行滅活能夠較快地降低患者的腰及下肢肌筋膜的張力，減輕疼痛；而坐骨神經(jīng)松動術(shù)，能夠從一定程度上影響神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài)及信號傳導(dǎo)，在改善神經(jīng)性疼痛及直腿抬高角度方面較傳統(tǒng)推拿有著更明確的優(yōu)勢，而將激痛點針刺及坐骨神經(jīng)松動術(shù)有機結(jié)合，在改善疼痛及直腿抬高角度的同時，對改善患者的功能活動有著顯著的效果。

綜上所述，激痛點針刺聯(lián)合下肢神經(jīng)松動術(shù)對腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛療效顯著，對改善患者的疼痛、運動功能障礙等具有重要的臨床意義。