羅 勝 劉建博 張 高 莫 律 彭 靜 李俊雄

（1.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；3.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 510665）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）因其患病率及死亡率高，嚴(yán)重危害著患者身心健康，導(dǎo)致其成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是全球重要公共衛(wèi)生問題。在我國COPD患病率3%，農(nóng)村死亡率占第一、城市占第三。COPD急性加重期（AECOPD）住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598元人民幣。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療支出顯著增加，這與生命支持等診治措施的費(fèi)用居高不下有關(guān)。AECOPD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加劇疾病進(jìn)程，縮短患者生存時(shí)間，同時(shí)加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。因此，如何有效治療AECOPD是臨床上的一項(xiàng)極為重要并亟待解決的課題。筆者采用自血穴位注射療法在AECOPD治療取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；符合COPD診斷（急性加重期，并細(xì)分嚴(yán)重度和綜合評(píng)估分級(jí)）［1］，符合中醫(yī)“肺脹”“喘證”辨病辨證要點(diǎn)［2］；患者神志清楚，言語清晰，能充分理解試驗(yàn)過程；自愿受試，依從性好，已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦、肝臟、腎臟、消化、內(nèi)分泌疾病、精神疾病及嚴(yán)重干擾本研究之疾病者；活動(dòng)性結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤者；2個(gè)月內(nèi)接受免疫調(diào)節(jié)劑治療者；對(duì)所研究藥物過敏者；有長期酗酒史或?yàn)E用藥物史者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選擇2017年3月至2018年4月于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的AECOPD患者100例，女性18例，男性82例，年齡48～80歲。采用前瞻性對(duì)照研究，入組患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組48例與治療組52例。對(duì)照組男性40例，女性8例；年齡（65.20±10.60）歲；有吸煙史患者30例；第1秒肺活量占用力肺活量百分比（FEV1%）（45.33±20.69）%。治療組男性42例，女性10例；年齡（64.60±11.30）歲；有吸煙史患者 34 例；FEV1%（46.32±21.66）%。對(duì)照組病例脫落3例，完成研究45例，治療組病例脫落2例，完成研究50例，兩組完成研究患者性別、吸煙、年齡、FEV1%等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 研究方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)治療［1］，根據(jù)感染情況選用抗生素抗感染治療，覆蓋臨床常見致病菌，同時(shí)給予可必特霧化解痙平喘，吸入糖皮質(zhì)激素抗炎，氨溴索化痰等綜合性支持措施，必要時(shí)使用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素，存在呼吸衰竭患者給予無創(chuàng)正壓通氣治療，維持SpO285%以上，如48 h后仍未見改善的患者，行有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)積極控制血壓、血糖，心功能不全對(duì)癥支持。治療組在上述基礎(chǔ)上給予自血穴位注射治療方法。自血穴位注射療法的穴位選取上，取主穴：背三針（肺俞、大杼、風(fēng)門）、定喘。配穴：脾虛加脾俞、足三里，腎虛加腎俞，痰多加豐隆。每日1組穴位，每一側(cè)注射1.5 mL靜脈血，隔天注射1次。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療開始前，治療10 d后及治療結(jié)束3個(gè)月后。觀察治療過程中各階段病情及相關(guān)指標(biāo)變化。觀察患者AECOPD炎性因子：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等血管炎性因子；肺功能，運(yùn)動(dòng)耐力（6分鐘步行試驗(yàn)），生活質(zhì)量 （圣-喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷，SGRQ），COPD評(píng)估測(cè)試（CAT），3個(gè)月內(nèi)再次急性加重率及安全性指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比，進(jìn)行對(duì)照統(tǒng)計(jì)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］。根據(jù)臨床癥狀評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間入院出院對(duì)比評(píng)估，對(duì)臨床癥狀進(jìn)行觀察，進(jìn)行評(píng)價(jià)?？人?、咯痰、喘息、胸悶、氣短、乏力、發(fā)紺癥狀由輕到重分為3等份，分別賦1～3分，根據(jù)治療前后得分，采用尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床控制：臨床癥狀積分改善≥70%。顯效：臨床癥狀積分改善≥50%，＜70%。有效：臨床癥狀積分改善≥30%，＜50%。無效：臨床癥狀積分改善＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EpiData3.1進(jìn)行雙人雙輸建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)（K-independents samples），方差的齊性檢驗(yàn)用Levene檢驗(yàn) （test of Homogeneity of variance）；等級(jí)計(jì)數(shù)資料率的比較采用秩和檢驗(yàn)；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分比較 見表1。治療后10 d兩組CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分均有改善，但治療組在CAT評(píng)分、活動(dòng)能力、疾病影響及SGRQ總分方面改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后3月治療組及對(duì)照組在上述維度差異不大，治療組在活動(dòng)能力、疾病影響及SGRQ總分方面改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組6 min步行試驗(yàn)、肺功能比較 見表2。治療前治療組及對(duì)照組在6 min步行試驗(yàn)的步行距離、FEV1、FEV1%pred無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。治療后10 d，治療組患者在步行距離方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），3個(gè)月后兩者步行距離差距變小，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后 FEV1、FEV1%pred 在治療組及對(duì)照組兩組均較治療前有所改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組，但兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

疾病影響 SGRQ總分65.99±16.24 63.45±15.88 53.35±14.67 45.86±17.27△52.58±13.17 45.43±17.74對(duì)照組 治療前 28.16±6.13 62.53±15.56 64.98±18.23 64.92±18.47 62.57±18.9（n＝45） 10 d后 19.53±7.68 57.58±14.69 58.69±15.87 57.64±13.15 52.82±15.68 3 個(gè)月后 20.24±8.03 46.76±12.37 52.58±18.41 53.16±12.33 50.92±13.69組 別 時(shí)間治療組 治療前（n＝50） 10 d后3個(gè)月后CAT 活動(dòng)能力 癥狀部分28.05±5.04 63.54±16.34 65.43±19.56 16.62±6.01△ 51.36±13.42△ 52.12±15.42△19.32±8.89 43.63±10.25 50.99±16.87

表2 兩組6 min步行試驗(yàn)、肺功能比較（±s）

表2 兩組6 min步行試驗(yàn)、肺功能比較（±s）

6MWT（m） FEV1（L） FEV1%pred（%）206.18±40.32 1.64±0.46 46.32±21.66 302.56±45.68△ 2.51±0.56 53.31±23.65 339.56±46.89△ 2.73±0.48 55.48±24.72對(duì)照組 治療前 213.21±39.28 1.58±0.54 45.33±20.69（n＝45） 10 d 后 279.51±42.72 2.34±0.49 50.26±22.51 3 個(gè)月后 319.19±43.71 2.43±0.61 52.37±23.68組 別 時(shí)間治療組 治療前（n＝50） 10 d 后3個(gè)月后

2.3 兩組 CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 見表3。治療后10 d，兩組指標(biāo)均較治療前顯著改善，治療組 CRP、PCT、TNF-α、IL-8 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組IL-6均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)月后治療組上述指標(biāo)仍較對(duì)照組改善，但兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組 CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較（±s）

表3 兩組 CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較（±s）

IL-6（μg/L） IL-8（μg/L）152.37±31.23 116.52±20.46 89.46±24.75 79.76±16.43△56.78±14.23 72.58±13.04對(duì)照組 治療前 80.02±23.13 4.02±2.59 58.63±12.5 154.43±32.42 120.32±21.13（n＝45）10 d后 56.43±13.61 0.96±0.32 24.45±11.01 98.62±28.05 89.56±16.98 3 個(gè)月后 45.18±12.96 0.42±0.18 18.72±10.33 60.32±18.6 75.62±15.15組 別 時(shí)間治療組 治療前（n＝50）10 d后3個(gè)月后CRP（mg/L） PCT（ng/mL）TNF-α（μg/L）82.42±21.07 4.27±2.23 57.54±13.68 50.19±14.27△ 0.79±0.25△ 20.25±9.52△40.39±10.81 0.38±0.12 16.06±8.35

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組治療10 d總有效率稍高于對(duì)照組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組的顯效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組患者出現(xiàn)腎功能輕度升高1例；對(duì)照組出現(xiàn)輕度ALT升高1例，給予相應(yīng)對(duì)癥治療，兩組患者肝腎功能均恢復(fù)正常；不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué) “肺脹”“咳嗽”“喘證”“疾飲”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)認(rèn)識(shí)，如《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺脹滿膨膨而咳喘”，形象地指出了疾病主癥為咳喘，先咳后喘，由咳而喘，咳喘并作，進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，以慢性咳嗽、咯痰、進(jìn)行性呼吸困難為主要癥狀。AECOPD是一個(gè)由外邪誘發(fā)而致病情急性加重的具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、以實(shí)為主復(fù)雜病機(jī)的時(shí)期［3］。由于患者身體機(jī)體功能的退化，抗生素耐藥的增加，臨床僅僅抗感染治療療效并不顯著。COPD患者由于長期免疫受損，長期缺氧及高二氧化碳的狀態(tài)，加之營養(yǎng)欠佳，極大降低了患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致疾病預(yù)后不良。中國工程院院士鐘南山教授指出 “不少患者經(jīng)中醫(yī)治療后，氣促緩解，生活質(zhì)量提高，盡管FEV1未必有明顯改善，但對(duì)COPD這種全身性疾病來說，無疑具有明顯療效，需作進(jìn)一步研究”［4］。因此，臨床對(duì) AECOPD 的治療方案需要綜合治療，就必須兼顧肺外及肺內(nèi)癥狀，兼顧使用藥物及非藥物等措施，注重局部治療及全身治療等。正如GOLD2019更新指出 “不應(yīng)局限于藥物治療，應(yīng)該通過適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委焷硗晟啤保?］。

早在20世紀(jì)60年代中期，靳瑞教授將 “自血療法”與經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合，抽取患者自身的靜脈血，即刻注射入患者身上的某些穴位，用于治療疾病。自身血作為微量變應(yīng)原刺激機(jī)體，產(chǎn)生類似特異性免疫療法（SIT）的效用，促使機(jī)體產(chǎn)生更多的免疫球蛋白和活化T淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，糾正Th1/Th2免疫偏移，從而減輕皮損炎性反應(yīng)過度，促進(jìn)炎性細(xì)胞消退［6］。我們認(rèn)為自血穴位注射療法將自體全血注入穴位，既能發(fā)揮自體血作為變應(yīng)原的作用，又能夠刺激穴位，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)全身免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此整體治療效優(yōu)于自體血肌肉注射或單純性針刺等治療。目前自血穴位注射療法在呼吸道疾病的應(yīng)用得到不少臨床及動(dòng)物試驗(yàn)的驗(yàn)證［7-10］。

本研究表明自血穴位注射能迅速降低炎性指標(biāo)，如CRP、PCT方面，同時(shí)在TNF-α、IL-8炎性因子下降速率高于對(duì)照組，提示本療法可能在免疫調(diào)節(jié)中起到一定作用。中性粒細(xì)胞慢性炎癥貫穿了COPD發(fā)生發(fā)展始終，在氣道黏液高分泌、氣流受限、氣道炎癥等多個(gè)方面中性粒細(xì)胞都發(fā)揮重要作用［9，11］。TNF-α 是一種由單核巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的重要的氣道炎性反應(yīng)介質(zhì)，可以激活NEU的致炎作用以及IL-8的釋放，IL-8水平的升高又可以激活、趨化中性粒細(xì)胞，從而使得炎性因子大量釋放，加速局部炎癥的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的重塑。IL-8的主要生物學(xué)活性是吸引和激活中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞與IL-8接觸后發(fā)生形態(tài)變化，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物；這些作用可導(dǎo)致機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到殺菌和細(xì)胞損傷的目的［12-15］。

本研究亦表明通過自血穴位注射療法聯(lián)合常規(guī)藥物療法，能夠更好地緩解患者呼吸困難的癥狀，與李洪雙等人的研究［7］有相似的結(jié)果。本研究表明治療組在CAT評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)能夠在增加患者6 min步行試驗(yàn)的活動(dòng)距離，在改善患者活動(dòng)能力、臨床癥狀方面有優(yōu)勢(shì)，從而顯著改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，在療效判定方面，治療組在顯效率方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，而有效率兩組無明顯差異，提示自血穴位注射療法能夠起到免疫調(diào)節(jié)作用，及早控制炎癥的發(fā)展，從而更好地控制臨床癥狀，改善患者活動(dòng)能力，改善患者的生活質(zhì)量［8，16-18］。

本研究采用AECOPD的短療程的自血穴位注射療法，與常規(guī)穩(wěn)定期三療程的方法有所差異，提示臨床仍可收到療效，然而也存在不足，如在短療程治療后，療效鞏固不明顯，3個(gè)月后隨診復(fù)查，治療組在雖然在活動(dòng)能力、臨床癥狀方面仍優(yōu)于對(duì)照組，但兩者之間無顯著性差異，且3個(gè)月后復(fù)查炎性指標(biāo)及炎性因子兩者之間無明顯差異，提示兩者有趨同趨勢(shì)，提示本療法可在穩(wěn)定期進(jìn)行多療程治療，起到持續(xù)刺激機(jī)體免疫作用，達(dá)到穩(wěn)定療效的作用，更利于提高患者的生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)。因此自血穴位注射療法療程評(píng)估有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，自血穴位注射治療慢性阻塞性肺疾病是有效的，能顯著改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，其機(jī)制可能與其免疫調(diào)節(jié)及抑制炎性因子相關(guān)。自血穴位注射療法適合治療AECOPD，其機(jī)理有待于進(jìn)一步研究，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。