牟珍妮 劉紅根 喬 巖 夏慶昌 孫振高

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是一種人體對促排卵藥物產(chǎn)生的過度反應(yīng)，以雙側(cè)卵巢多個卵泡發(fā)育、卵巢增大、毛細(xì)血管通透性異常、異常體液和蛋白外滲進(jìn)入人體第三間隙為特征而引起的一系列臨床癥狀的急性并發(fā)癥。該病臨床上一般分為輕、中、重3度。中度OHSS一般表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、卵巢增大（5 cm＜直徑＜12 cm）、腹水等，大大損害了患者的身心健康。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且西醫(yī)無明確的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為此病以腎虛為本，水飲停滯為標(biāo)，臨床以脾腎陽虛證多見。筆者采用針刺聯(lián)合臍療治療中度OHSS（脾腎陽虛證），獲得滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Golan分期標(biāo)準(zhǔn)擬定［1］，中度OHSS表現(xiàn)為中度腹水或伴有胸腔積液，腹脹、惡心、嘔吐、尿少、輕度呼吸困難，卵巢直徑＜12 cm；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，脾腎陽虛證表現(xiàn)為腹部膨滿，惡心嘔吐，腹水，面色晄白，肢體腫脹，小便不利，肢冷畏寒，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)［2-3］。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他的婦科疾病及免疫性疾?。荒挲g22～35歲；簽署知情同意；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合疾病及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；先天發(fā)育及后天疾病導(dǎo)致的生殖器官異常者；合并肝腎功能異常、心血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、甲狀腺及腎上腺功能異常、嚴(yán)重精神障礙等方面疾病者；對本次臨床試驗(yàn)藥物過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療中途發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者或符合納入標(biāo)準(zhǔn)但違背臨床試驗(yàn)方案者；因某種原因未完成臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2018年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心行體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）周期因OHSS住院的中度患者54例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各27例。觀察組平均年齡（28.27±3.15）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）（21.96±2.56） kg/m2；原發(fā)性不孕 13 例（占 48.15%）；PCOS 12例（占44.44%）；超促排卵方案長方案25例，短方案1例，拮抗劑方案1例；平均Gn使用劑量（2 577.04±884.78）IU；扳機(jī)用藥HCG 20例，艾澤3例，GnRH-a 3例，HCG+GnRH-a 1例，平均HCG扳機(jī)量（6 853.23±1 685.73） IU；平均獲卵數(shù)（15.65±5.40）個；平均 HCG日E2水平（4 537.21±1 425.23）pg/mL。對照組平均年齡（28.69±2.56）歲；平均 BMI指數(shù)（22.20±2.72） kg/m2；原發(fā)性不孕14例（占51.85%）；PCOS 12例（占44.44%）；超促排卵方案長方案24例，短方案2例，拮抗劑方案1例；平均 Gn使用劑量（2 501.52±767.11） IU；扳機(jī)用藥HCG 21例，艾澤5例，GnRH-a 1例，HCG+GnRH-a 0 例；HCG 扳機(jī)量平均（6 665.03±1 578.67） IU；平均獲卵數(shù)（15.54±5.76）個；平均 HCG 日 E2 水平（4 421.45±1 376.12）pg/mL。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)及合并基礎(chǔ)疾病、原發(fā)性不孕比例、PCOS比例等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組于入院當(dāng)天開始進(jìn)行靜脈滴注萬汶（羥乙基淀粉130/0.4%氯化鈉注射液，500 mL，德國費(fèi)森尤斯卡比公司），肌注黃體酮注射液（20 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）40 mg，每日1次，口服來曲唑（2.5 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）5 mg，每日1次，口服阿司匹林腸溶片（江蘇平光制藥有限公司）25 mg，每日2次，肛塞溴隱亭（2.5 mg，匈牙利吉瑞大藥廠）5 mg 等常規(guī)治療［4］。2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用臍療聯(lián)合針刺治療。臍療：先以溫開水把面粉調(diào)制成圓圈狀（周長約20 cm，厚度約2 cm）面圈，面圈的中間孔應(yīng)與患者本人臍孔大小一致（直徑約2 cm），備用。將附子 18 g，干姜 18 g，肉桂 30 g，黨參 30 g，茯苓30 g，白術(shù) 30 g，大腹皮 30 g，茯苓皮 15 g，當(dāng)歸 30 g，川芎30 g，丹參 18 g，赤芍 15 g，冰片 9 g，混合后用超微粉碎機(jī)打成粉末后備用。將艾絨搓成三棱錐狀體（底面直徑約2 cm，高約3 cm），艾炷必須緊實(shí)。患者仰臥并暴露臍部，即神闕穴，用75%酒精棉球常規(guī)消毒3遍，將上述所制面圈置于神闕穴之上，用毛筆將藥粉填滿臍孔，把艾炷置于藥粉之上，點(diǎn)燃施灸，待完全燃盡后及時更換下一壯，連續(xù)施灸5壯（約2 h），臍灸完畢之后，撤下面圈，用干棉球清理臍周，然后用無菌敷貼固定臍中藥粉，24 h后自行取下，并用溫開水對神闕穴局部進(jìn)行清理。隔日施灸1次。針刺：取氣海、關(guān)元、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、陰陵泉、水分、天樞、地機(jī)等穴，以75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位皮膚3遍，術(shù)者以左手拇指或食指按壓穴位，右手持針，緊靠左手指甲緣，以拇指食指下壓力快速刺針入皮膚，然后右手邊捻轉(zhuǎn)針柄邊將針體刺入深處。其中陰陵泉用瀉法，足三里、氣海、關(guān)元、地機(jī)用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30 min。隔日針刺1次。兩組連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后癥狀積分（賦分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無、1分為輕度、2分為中度、3分為重度）、紅細(xì)胞比積、血清肌酐水平、D-二聚體水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 見表1。治療后兩組癥狀積分均低于治療前（均P<0.05）；且治療后觀察組癥狀積分低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間腹脹 胸悶 納差 呼吸困難觀察組 治療前（n＝27） 治療后對照組 治療前2.23±0.20 2.34±0.16 2.50±0.31 2.21±0.19 0.21±0.15*△ 0.23±0.16*△ 0.19±0.18*△ 0.20±0.19*△2.14±0.22 2.30±0.17 2.43±0.25 2.15±0.22（n＝27） 治療后1.35±0.19* 1.26±0.20*1.19±0.23*1.21±0.21*

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后肌酐、紅細(xì)胞比積、D-二聚體、ALT等指標(biāo)與治療前比較均明顯改善（均P<0.05）；兩組治療后紅細(xì)胞比積和D-二聚體兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差別均不大 （P＞0.05），而觀察組肌酐、ALT水平均較對照組改善明顯（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間肌酐（μmol/L）紅細(xì)胞比積 D-二聚體（mg/L） ALT（U/L）觀察組 治療前（n＝27）治療后對照組 治療前81.35±25.67 0.36±0.03 5.32±2.76 37.85±12.07 49.47±17.23*△ 0.29±0.03* 1.84±1.23* 20.05±15.72*△79.29±27.27 0.37±0.03 5.11±2.81 39.17±23.80（n＝27） 治療后55.24±20.21* 0.31±0.02* 1.73±1.56* 23.27±17.67*

3 討 論

OHSS是超促排卵過程中由于促性腺激素大量應(yīng)用引起的一種嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥?；颊甙橛行馗骨淮罅糠e液、呼吸、循環(huán)功能障礙，肝腎功能異常等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。OHSS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，許多研究表明在人絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激下，卵巢分泌的血管活性物質(zhì)釋放所引起的血管通透性（VP）增加是該綜合征發(fā)病的關(guān)鍵［5-6］。其中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是介導(dǎo)OHSS發(fā)生的重要血管活性物質(zhì)［7］，HCG增加了卵巢黃體顆粒細(xì)胞中VEGF信使RNA（mRNA）的表達(dá)，促進(jìn)了VEGF的分泌。VEGF與血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）結(jié)合并誘導(dǎo)的受體磷酸化啟動下游信號通路，導(dǎo)致血管生成和血管通透性增加，致使體液滲入第三間隙［8］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于中度OHSS的主要治療是針對主要癥狀對癥治療，主要包括改善血液濃縮狀態(tài)、增加尿量、鎮(zhèn)痛、控制飲食、胸腹水置管引流等。阿司匹林作為典型的抗炎用藥，其藥理效用不僅在于鎮(zhèn)痛解熱，同時通過阻斷PGI合成，減少TXA2釋放，達(dá)到抗血小板聚集作用［9-10］，對于改善OHSS患者血液濃縮狀態(tài)具有良好的效果。溴隱亭是多巴胺受體激動劑，可抑制VEGF的生成，減少VEGFR磷酸化，從而抑制VP的增加，對OHSS起到預(yù)防作用［11］。羥乙基淀粉是臨床常用的血漿替代品，具有降低血液黏度、改善血流動力學(xué)指標(biāo)、擴(kuò)充血容量、提高組織氧供、改變微循環(huán)、抑制炎癥等作用［12］，應(yīng)用于OHSS的治療，可以改善患者血容量降低，促進(jìn)體液循環(huán)。胸腹水置管引流能迅速緩解呼吸困難癥狀、明顯改善血液高凝狀態(tài)、增加腎灌注量，提高患者生活質(zhì)量［13］。以上治療方法均能在一定程度上緩解患者癥狀，改善患者生命體征，但均水能完全有效地解決問題。

中醫(yī)學(xué)對于OHSS的治療頗有優(yōu)勢。中醫(yī)古籍中雖無OHSS的記載，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸類于中醫(yī)學(xué)“子腫”“子滿”“水腫”“鼓脹”“積聚”等疾病范疇。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精、主生殖，卵泡的生長發(fā)育需要腎精的滋養(yǎng)、腎陽的推動促進(jìn)作用。正常婦女每月一般有1枚卵子發(fā)育成熟排卵，而在超促排卵過程中，由于大量促性腺激素的應(yīng)用，短時間內(nèi)有多個卵泡同時發(fā)育成熟，這勢必會耗損大量的腎精，同時影響到其他臟腑的功能活動，從而形成各種病癥。故本病以腎虛為本，水飲停滯為標(biāo)，治療應(yīng)脾腎同調(diào)，補(bǔ)虛與祛濕并行［14］。已有多項(xiàng)研究證實(shí)中醫(yī)療法對于本病的治療有顯著的臨床效果［15-17］。臍療是藥物直接作用于臍部施灸的一種治療方法，其可通過任、督、帶、沖脈與全身十二經(jīng)脈相連，發(fā)揮近治作用的同時，協(xié)調(diào)全身陰陽，促進(jìn)臟腑機(jī)能恢復(fù)；配之穴位針刺，增強(qiáng)治療作用。臍療所使用的藥物包括黨參、茯苓、白術(shù)、大腹皮、茯苓皮、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、冰片等。其中附子、干姜、肉桂溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕；黨參、茯苓、白術(shù)健脾利水滲濕；大腹皮、茯苓皮健脾行氣利水；當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍活血行氣利水。上藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎、行氣利水之效。加之冰片，氣味辛香，透皮走竄，加強(qiáng)藥物的作用功效。針刺選用氣海、關(guān)元、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、陰陵泉、水分、天樞、地機(jī)等穴位。脾俞、氣海、足三里健脾行氣，以化水濕；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會穴，也是調(diào)節(jié)婦科內(nèi)分泌的經(jīng)驗(yàn)要穴，配合水分、天樞、足三里可調(diào)和氣血，健運(yùn)脾胃；關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會穴，配合腎俞、陰陵泉、地機(jī)以溫腎健脾、益氣利水。諸穴合用，配之臍療，加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎、行氣利水之功。

本研究結(jié)果示，中度OHSS患者經(jīng)針刺聯(lián)合臍療治療后，患者癥狀及肌酐、紅細(xì)胞比積、D-二聚體、ALT指標(biāo)均明顯改善，結(jié)果優(yōu)于對照組。ALT及肌酐分別是反映肝腎功能損害的重要指標(biāo)；紅細(xì)胞比積可直觀地反映患者電解質(zhì)失衡情況；D-二聚體是纖維蛋白溶解功能的重要監(jiān)測指標(biāo)。本研究兩組之間各指標(biāo)的變化及比較說明采用針刺聯(lián)合臍療的方法治療中度OHSS（脾腎陽虛證）具有改善臨床癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂、改善血液高凝狀態(tài)、降低肝腎功能損害等的作用，提示維持電解質(zhì)平衡、抗凝、保護(hù)肝腎功能可能是針刺聯(lián)合臍療治療脾腎陽虛型OHSS的作用機(jī)制。

綜上所述，針刺聯(lián)合臍療對于改善OHSS（脾腎陽虛證）患者癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂、改善血凝狀態(tài)、保護(hù)肝腎功能具有顯著的療效，且費(fèi)用低，患者易接受。但本研究樣本量較少，今后仍需大樣本進(jìn)一步研究。

（第一作者牟珍妮為山東中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生）